CRM | Time-out

• Patient
  • Identiteit, stolling en informed consent
• Benoem teamleden en hun rollen
  • Eerste intensivist: procedure
  • Tweede intensivist: luchtweg
  • Eerste verpleegkundige: assistentie
  • Tweede verpleegkundige: omloop (evt standby en telefonisch oproepbaar)
• Doorloop materiaal
  • De vier lijsten (airway en procedure, elk mis en place en stanby)
  • Canule maat en model (liefst gefenestreerd)
• Doorloop voorbereiding
  • Doorloop procedure
  • Bespreek luchtweg plan (cuff vlak onder/tussen stembanden of LMA)
  • Luchtweg intensivist is eerst in de lead
    • Tot cuff is gerepositioneerd
    • Incisie en dissectie mogen alvast, nog geen punctie
  • Stem af wanneer beademing op trach wordt gezet (cuffen en omzetten voor of na fixatie van de flange)
• Bespreek “wat als scenarios”
  • Luchtweg verlies
    • Reïntubatie
  • Bloeding
    1. Orotracheale tube diep steken
    2. Cuff ogv bronchoscopie distaal van de bloeding plaatsen en opblazen
    3. Afdrukken tpv bloeding (met gaasje), hemostase (ligatuur) en evt hulp vragen
  • Noodoproep aan een van beide intensivisten durante procedure
    1. Procedure pauseren
    2. Steriel veld afdekken
    3. Airway intensivist achter laten
    4. Tube weer distaal plaatsen en ahv duur pause beleid bepalen
  • Hulplijn bevestigen: Vermeld als team het nummer van de dienstdoend anesthesist voor zo nodig (niet via centrale)
  • Telefoonnummer omloop bevestigen
  • Geef alle seinen af en sluit de kamer deur (rust voor ongestoorde procedure)

CRM | Sign out

• Team debriefing (wat ging goed wat kon beter, mens en materiaal)
• Er is géén indicatie voor een standaard X-thorax.
• Spreek beleid sedatie (ook ikv verslapping)
• BT elke 30 minuten tot er geen bloederig product meer is
• Spreek beleid antistolling (heparine kan 6-12u nadien iom operateur hervat worden)
• Evaluatie procedure met alle betrokkenen.
• Registreer procedure

Voorwaarden (ahv NVA richtlijn)

PSA kan veilig door niet anesthesisten. Meest voorkomende complicaties zijn hypoxie en hypotensie. Het is geen voorbehouden handeling maar een risicovolle handeling.

CBO RL 1998 exclusie criteria: onnodig, ASA IV-V en eigenljk ook III (essentieel aangetaste reserves), >60 minuten procedure. De ASA clausule is op aannames gefundeerd en de reactie is uitstel en screening met betrekken anesthesist.

ASA III: is al bij ontregeld DM, dyspnoisch COPD, BMI>40, >3 maand na MI/CVA/TIA/PCI

• Pre-procedurele screening incl ASA benoemen
• Informed consent schriftelijk vasteggen
• ALS personeel en materiaal standby
• Monitoring (vanaf matig: sat, RF (of etCO2), NIBD a 3-5min en igv cardiopulm voorgeschiedenis of op leeftijd dan ECG
• O2 als 5% daalt of <92%

Nuchter

Bij voorkeur nuchter (2 u vloeibaar en 6 u vast). Korter alleen accepteren als de noodzaak voor een acute ingreep daar tegen op weegt.

Sedatie niveau

1. Licht (anxiolyse): intact bewsutzijn
2. Matig (aanspreekbaar), diep (pijnreactief) of algeheel (nonresponsief)

Het gaat erom te ondervangen wat regelmatig gebeurt: dieper dan bedoeld.

Vanaf matige sedatie mag de verantwoordelijke geen andere taak hebben.

Medicatie ahv NVSHA Richtlijn

Lichte PSA: eenmalig 0,1mg mg/kg midazolam iv of 0,2-0,5 mg/kg transmucosaal (ook voor antegrade amnesie). Alternatief lachgas 50% of dissociatief Ketanest.

Matig-algeheel:

• Etomidaat 0.15-0.3 mg/kg (bij ouderen 0.15-0.20)
• Fentanyl: titreren met richtpunt 1mcg/kg iv
• Midazolam: 0.01-0.1 mg/kg
• Propofol: titreren met richtpunt 0.5-1.0 mg/kg (bij ouderen start 0.3 mg/kg)
• Esketamine (ketanest) analgesie: 0.2-0.4 mg/kg
• Esketamine (ketanest) sedatie: 0.5-1.0 mg/kg

Complicatie beheer (ahv NVSHA RL)

• Anafylaxie: 0,5mg adrenaline im (evt 10mcg iv), evt herhalen & vocht 20ml/kg iv
• Bradycardie: 0,5mg atropine, evt 10mcg iv
• Hypotensie: 100mcg fenylefrine of 5mg efedrine (evt herhalen), evt 10mcg iv
• Overdose benzo: 0.1-0.5mg anexate
• Overdose opiaat: 0,4mg iv evt tot 3 maal

Ontslag criteria

Vooraf vastgelegde criteria

NVA ontslag criteria:

• Helder en georienteerd als voor PSA
• Vitale parameters als voor PSA
• Kan drinken
• Uur na laatste sedativum gift
• 2 Uur na laatste antidotum gift
• Begeleiding naar huis
• Documentatie over late effecten mee

NVSHA: Aldrete score >9

Aldrete score:

• Activiteit: (2 (beweegt alle ledematen spont/op verz), 1(beweegt 2 leden), 0 (kanniet bewegen)
• Ademhaling: 2 (diepe adem en hoest makkelijk) 1 (kortademig/oppervlakkig), 0 (ademt niet)
• Circulatie: 2 (+/-20mmHg vanaf norm), 1 (20-50mmHg vanaf norm), 0 (>50 ervanaf)
• Bewustzijn: 2 (wakker), 1 (wekbaar), 2 (antwoordt niet)
• Saturatie: 2 (>92% op KL), 1 (>92% met O2), 0 (<92%)

Origineel pdf

Opname criteria:

• Bij voorkeur vroeg, voordat bedreigde vitale functies over gaan in orgaanfalen
• Indien de intensivist profijt vaststelt
  • Compleet herstel van bedreigde of falende organen
  • Incompleet herstel van orgaanfalen met een acceptabele kwaliteit van leven
  • Persisterend orgaanfalen met een acceptabele kwaliteit van leven
  • Protectief tijdens diagnostiek bij hoog risico patienten
  • Uitzonderlijk
    • Bijvoorbeeld ten gunste van orgaandonatie
    • Bijvoorbeeld ten gunste van een levensvatbare vrucht
    • Bijvoorbeeld ten gunste van afscheid van een onderweg zijnde naaste
• In samenspraak met de behandelaar
• Het doel van IC opname wordt zo snel mogelijk gedefinieerd

Hoofdbehandelaar: bij closed format is dit de intensivist

Prioriteitmodel (klasse 1-4):

1. Kritische, instabiele patient met indicatie voor een behandeling die alleen op IC gegeven kan worden (incl orgaan donoren)
2. Indicatie voor intensieve monitoring en dreigende noodzaak voor een acute interventie
3. Kritische instabiele patient met een corrigeerbaar acuut probleem en een door chronische ziekte verminderde kans op herstel (o.a. perioperatief en tijdens diagnostiek)
4. Ongeschikt uit stabiliteit (peroperatieve vaatchirurgie, intoxicaties zonder bewustzijnsstoornis en milde decompensatio cordis) of juist uit een gebrek aan reversibiliteit van ziekte

Alternatief: het diagnose model (lange lijst)

Alternatief: objectieve parameters

1. Vitale parameters
   1. Hartfrequentie <40/min / > 150/min
   2. Systole <80mmHg of ondanks vloeistofresuscitatie 20mmHg onder patiënt’s norm
   3. Diastole >120mmHg
   4. MAP <60mmHg
   5. Ademhalingsfrequentie <7/min / >35/min
2. Laboratorium parameters
   1. Na+ <110mmol/l / >170mmol/l
   2. K+ <2.0mmol/l / >7.0 mmol/l
   3. Arterieel lactaat >4.5 mmol/l (los van pH)
   4. PaO2 <6.7 kPa (50 mm Hg)
   5. Arteriële pH < 7.1 / >7.7
   6. Glucose > 45 mmol/l
   7. Ca++ >3.75 mmol/l
   8. Toxische geneesmiddel concentratie bij hemodynamische of ventilatoire instabiliteit danwel bewustzijnsstoornissen
3. Radiologische parameters (bevindingen op klinische indicatie)
   1. Intracerebrale of subarachnoïdaleof bloeding danwel contusiehaarden met aanwijzingen voor verhoogde intracraniële druk en/of GCS < 9
   2. Hemodynamische instabiliteit bij aanwijzingen voor ruptuur/perforatie van blaas, lever, milt, oesophagus, uterus of darm
   3. Aortadissectie
4. Lichamelijk onderzoek parameters (de novo, acuut ontstaan)
   1. Anisocotie met gestoord bewustzijn
   2. Verbranding BSA >25% of >10% Graad III
   3. Anurie
   4. Luchtwegobstructie (uitgezonderd astma bronchiale)
   5. Coma
   6. Status epilepticus
   7. Cyanose
   8. Tamponade

Triage

De intensivist beoordeelt de op te nemen patient in principe vooraf. Hij beslist zonder inbreng van patient of familie, bij voorkeur samen met betrokken disciplines. Hierbij onthoudt hij zich van medisch zinloos handelen.

In geval van ondercapaciteit:

• Kan er geen plek gecreerd worden door vervroegd ontslag van een ander
• Primaire te verkennen oplossing: in-huis (overbed)
• Secundair te  verkennen oplossing: overplaatsen van de nieuwe patient
• Bij hoge uitzondering en dan sterk onderbouwd (bv doordat benodigde therapeutische opties exclusief in huis aanwezig zijn)

Bij een ramp of pandemie gelden andere regels.

 Ontslag criteria:

• Stabiel herstel van vitale functies
• Geen noodzaak tot intensieve monitoring
• Op de verpleegafdeling leverbare zorgzwaarte (stepdown IC)
• Na overplaatsing van IC elders door de intensivist geschikt bevonden voor de verpleegafdeling
• Staken medisch zinloos handelen (door de intensivist, bij voorkeur multidisciplinair)
  • Patient wil dit
    • en wilsbekwaamheid is vastgesteld ten tijde van het (evt in een schriftelijke verklaring vastgelegd) besluit
    • de intensivist’s onderbouwd inzicht in het belang van de patient niet afwijkt  van deze wens
    • onafhankelijk van verzoeken van wettelijke en informele vertegenwoordigers
  • De beroepsgroep medisch handelen zinloos duidt
  • Overlijden onafwendbaar is
  • Behandeling disproportioneel is in de context van een individuele patient
  • Wanneer de baten van behandeling in de ogen van de patient niet meer tegen de lasten opwegen

Deze criteria beoordeelt men meermaal daags.

Een patient die na staken stervende is wordt in principe niet overgeplaatst tenzij

• Patient (of vertegenwoordiger) hier om vraagt
• Er een langdurige relatie met en behandelaar op een andere afdeling is
• Het sterven langer dan enkele uren gaat duren

Welkom op www.heelkundig.nl. Deze site geeft een overzicht van een benadering van heelkundige uitdagingen. Elk commentaar hierop is welkom.

 

Segun Ayodeji