Thorax drain introductie

Indicatie:

  • Spanningspneumothrax, nadat er een naald desufflatie is verricht
  • Recente of toenemende pneumothorax, oa om een potentieel acute spanningspneumothorax voor te zijn
    • Spontane pneumothorax
    • Traumatische pneumothorax
    • Iatrogene pneumothiorax (meestal bij het prikken van een centrale lijn)
    • Bronchopleurale fistel
  • Hematothorax
  • Pleura effusie:
    • Recent empyeem (bij oudere empyemen is een thoracotomie met decorticatie van de long vaak nodig)
  • Relevante hypoxie door shunten over de hierbij ontstane atelectase (gezien dit symptomatisch is en de oorzaak recidief zal geven is hier eenmalige punctie meestal te verkiezen om het risico op infectie te beperken)
    • Cardiaal transsudaat
    • Chylus effusie
    • Maligne effusie

Potentiele complicaties

  • Bloedingen, met name uit de subcostale vaatstreng
  • Long letsel, met name door adherente long
  • Diafragma letsel, met name bij hoogstand
  • Mediastinaal of cardiaal letsel, met name bij overshoot bij introductie
  • Empyeem, met name bij onsteriele introductie
Overshoot kan optreden door de behandelaar, maar ook door een niet-cooperatieve patient. Hou hier rekening mee met geruststelling, analgetiva en eventueel sedativa

Contraindicatie/ voorzorg

Buiten de trauma opvang is dit vrijwel altijd een electieve handeling. Als de kliniek het toestaat kunnen risico’s vooraf worden beperkt:

  • Stolling controle: bij verstoorde stolling wegen wij de risico’s van de introductie af tegen de baten. Doorgeschoten antistolling is een vrij sterke contraindicatie, bij normale therapeutische waarden is de procedure in ervaren handen mogelijk
  • Adhesie controle: trauma, operaties en infecties kunnen (ook lang na hun ontstaan) adhesies van de pleura viscerale aan de pleura parietale geven. Hierbij is er een risico op long letsel. Beeldvorming, liefst bedside echo, biedt uitkomst
  • Analgesie: goede pijnstilling maakt een rustige veilige procedure mogelijk, alleen bij hemodynamische instabiliteit kunnen wij hier aan voorbij gaan
Materiaal (liefst in vooraf samengestelde procedure set met checklist)
  • Echo en: als je adhesie verwacht
  • Permanent marker: om af tekenen zodat je na poetsen met alcohol of chloorhex en na afplakken niet verdwaalt
  • Absorberend meteriaal: bij veel vocht evt ook handoeken
  • Steriel veld: Jas, muts, handschoenen, tafel laken, chloorhexadine, gazen, 4 doeken voor vierkant afplakken
  • Verdoving: Lidocaine 1%, 10cc spuit, lange (groene) naald
  • Mes: No15
  • Klem: Lange gebogen thorax drainage klem
  • Drain:
    • De diameter wordt in French uitgedrukt. 1Fr = 1/3mm. Drains varieren van 14-40Fr. In geval van stolsels en fibrine is minimaal een 32Fr drain raadzaam, bij twijfel ook.
    • De lengte is alleen van belang omdat de gaten zonder kinken binnen de thorax moeten passen
  • Thorax drain pot: gevulde drie kamer pot
  • Hechting: Liefst een dikke gevlochten niet resorbeerbare draad (bv Mersilene 1)
  • Hechtset
  • Tube fixatie: Mijn voorkeur ligt bij tie rips (met pistool)

Procedure

  1. Indicatie nagaan en contraindicaties/voorzorgen nalopen (ook met patient)
  2. Team voorbespreken (materiaal, stappen en taken)
  3. Instrueer de patient en schat in of die coöperatief kan blijven
  4. Positioneren van de patient met de arm omhoog
    1. Voor pneumothorax platte rug ligging
    2. Voor pleuravocht juist overeind zodat het caudaal accumuleert
  5. Selecteer de introductie lokatie voor de drain:
    1. Adhesie controle (igv pleuravocht drainage als hier tijd voor is):
      1. Bepaal met de longitudinaal geörienteerde romp-probe de laagste  intercostaal ruimte waarin wij veilig boven het diagragma uitkomen
      2. Beoordeel hierboven intercostaal ruimte waarachter de maximale hoeveelheid pleuraruimte ligt
      3. Scan de geselecteerde intercostaal ruimte naar adhesies
      4. Beoordeel je introductie locatie met de probe in twee haakse richtingen
      5. Markeer de introductie lokatie met een permanent marker
    2. Standaard locatie: voor pneumothorax en wanneer echo niet kan: de midaxillair lijn ter hoogte van intercostaal 6, de hoogte van de mannelijke tepel. Dit is ruim boven diafragma fig 1.Teken wanner je deze lokatie gebruikt af met een permanent marker
  6. Aangeleverd materiaal in volgorde van gebruik verifiëren
  7. Neem voorzorgen tegen ruime productie (matjes, handdoeken)
  8. Inwassenen en patient poetsen
  9. Tafel dekken: materiaal op volgorde van gebruik en klaar voor gebruik (creëer rust door alles dat overbodig is te verwijderen)
  10. Afplakken van de ondertussen aande lucht gedroogde patient
  11. Verdoof intracutaan met Lidocaine 1% en laat ook subcutaan enkele cc achter
  12. Incideer in het verdoofde traject (lang genoeg om te kunne npalperen, daarom langer  bij adipositas)
  13. Spreid de subcutis met de klem in de lengterichting van de rib tot op de fasci
  14. Laat de rest van de lidocaine onder het periost achter door de beide aanliggende ribben met de naald aan te tikken en tegen de rib te spuiten (dit zal ook intercostaal verdoven, geef hier eventueel tijd voor)
  15. Neem de gesloten klem kort voor de punt in de vuist (zo kun je geen overshoot hebben) (Fig.2)
  16. Bereid jezelf en de patient voor op de pijn die het perforeren van de pleura pariëtale veroorzaakt
  17. Steek over de caudale rib rijdend door de beide fasci bladen, laat de klem in situ  en spreid de benen krachtig met beide handen
  18. Trek de klem nog iets geopend terug zodat er een defect ontstaat waar de vinger in past
  19. Palpeer rondom de binnenkant van de thoraxwand en laat je vinger in situ
  20. Neem de thorax drain kort voor de punt in de klem
  21. Introcuceer de thorax drain onder je vinger langs en begeleid die binnen de thorax naar craniaal-ventraal voor lucht of naar caudaal-dorsaal voor vocht
  22. Verwijder de vinger, klem de drain en druk de wond even dicht als zij veel produceert
  23. Geef de patient aan dat de rest van de procedure weinig pijn zal omvatten
  24. Vang kweek en lab materiaal op (transsudaat/excudaat lab: L, totaal eiwit en LDH in product en in serum)
  25. Fixeer de drain onder zicht aan de huid (cave doorsteking)
  26. Sluit de drain aan aan de pot (10cm zuigen is de norm)
  27. Sluit de huid incisie
  28. Zeker de aansluitingen tussen de thorax en de pot (tie rips of tape)
  29. Controleer de ligging van de drain op X-Thorax
Harderdan 10cm water zuigen is vrijwel nooit nodig. Obstructie van de drain treedt vaak op doordat hij tussen de pleurabladen wordt gevangen (afgesloten), of omdat er debris voor zit (waarvoor steriel spoelen kan worden toegepast). Zie “Thoraxdrain Management

Fig. 1: Standaar thorax drain introductie locatie

Fig. 2: Hantering van de thorax klem bij introductie

 

Exudaat versus transsudaat

Print Friendly, PDF & Email