Deze tachyaritmie behandelen wij als ventriculaire tachycardie (VT) hoewel het ook een SVT kan zijn met aberante ventriculaire geleiding. We onderscheiden de omineuze non-sustained VT en Torsade(s) de pointes, het ernstige sustained VT. Al deze aritmieën zijn reden pacemaker pads te plaatsen als er nog geen pacemaker in situ is. Benigne is de “accelerated idioventricular rhythm”, een teken van herstel van ischemie:
- Non-sustained VT: duurt 3 slagen tot 30 seconden en is een indicator voor hartziekte en dus reden voor zowel coronair screening per ECG (ondersteund door hart enzym bepaling bij afwijkingen en eventueel opgevolgd door coronair angiografie) als voor screening op klep lijden en myocardfunctie verlies (echo cor). Dit ritme is omineus (voorbode van VT). Pacemaker plakkers zijn onder monitoring niet direct nodig.
- Torsade(s) de pointes (TdP) (150-300 bpm) ontstaat naar aanleiding van een verlengde QT tijd. Deze initieert de tachycardie doordat de verlengde QT tijd er toe leidt dat de volgende slag in de T golf valt. De QRS complexen draaien rond de basislijn waardoor de hoogte van het QRS complex cyclisch toe en afneemt. Voorafgaand aan TdP ziet met vaak een kort-lang-kort complex. De QT tijd wordt in II bepaald (evt V5). QT is verlengd als hij >500 ms is. Exacter is het gebruik van de QTc tijd, die is verlengd als hij >450 ms is bij mannen of >460 ms bij vrouwen. TdP is omineus (voorbade van VT). Behandeling:
- Pacen (direct & langdurig) i.g.v. een block, bradyaritmie of recidivering
- β Blokkade naast pacing i.g.v. sinus bradycardie
- ChOCOCaSH corrigeren, met name Mg++ >1.0 en K+ >4.0 suppleren (Chemie, O2, CO2, Catecholaminen, Sepsis en Hb, zie aritmie)
- QT verlengende medicatie staken zoals Amiodarone, Sotalol, Haldol, Erytromycine, Amytriptiline en verscheidene psychofarmaca. [lijst]
- Sustained VT (>30 seconden of tot medische interventie; 140-200bpm) is een “maligne” ritme omdat het over gaat in VF (functionele asystole). Het kan behandeld worden met:
- Amiodaron (Cordarone®) werkt negatief dromotroop antiaritmisch door de repolarisatie te verlengen, door sympathicolyse en vaatverwijdend (i.v.: 300mg in 20 minuten (72ml/u @ 12.5mg/ml), waarna 1200mg in 24 uur (4ml/u). De oplaad dosis wordt eventueel gehalveerd en kan bij uitblijven van effect (Tmax 15 min) aangevuld worden tot 450mg.
- Indien refractair voor Amiodaron:
- Propranolol (Inderal®), een lipofiele niet selektieve β blokker zonder intrinsieke sympathicopimetische werking (i.v. 0.5-1mg later 3dd40mg 2-4 weken waarna 3dd 80mg) in geval van myocard ischemie of infarct.
- Sotalol (Sotacor®), een hydrofiele niet selektieve β blokker (i.v. 20-120mg in 10 minuten). Dit wordt ook profylactisch gebruikt en om ritme na conversie te behouden. Voor toediening. Cave nier functie stoornissen (klaring <10ml/min is hier een contraindicatie).
Contraïndicaties voor β blokkers: DC, cardiac shock, brochospastisch COPD, onbehandeld feochromocytoom en pulmonale hypertensie. Cave hypotensief effect bij belaste cardiale voorgeschiedenis.
Antidotum voor β blokkers: Atropine (i.v. 1-2mg) geeft parasympathicolyse zodat het resterend symapticus effect meer prevaleert, indien dit tekort schiet is Isoprenaline (st.3-15), een β sympathicomimeticum de volgende stap. Pacen is de laatste optie.
- Lidocaine verlengt de refractaire periode zonder negatieve inotropie of hypotensie en wordt na een myocard infarct en bij contraindicaties voor β blokkers gebruikt. Contraindicaties: AV blocks (i.v. 50-100 mg opladen in 1-2 minuten op indicatie nog een of twee maal steeds met 5-10 minuten tussenpozen waarna 2-4mg/min).
- Pacen is bij een refractair VT mogelijk. Overpacen wordt in onze kliniek in overleg met een geconsulteerd cardioloog eventueel toegepast.
- Accelerated idioventricular rhythm (AIVR) (100-150 bpm) ontstaat uit een ventriculair escape ritme (40-60bpm). Dit ritme is ontstaat in de context van herstel uit myocard ischemie en is van VT te onderscheiden door de context en de frequentie (trager). AIVR is een teken van revascularisatie en een benigne verschijnsel.
Deze pagina moet nog geverifieerd worden
