Thrombolyse reduceert de hemodynamische instabiliteit van embolie maar geeft een bloedingsrisico. Toediening moet daarom weloverwogen gebeuren.
Bij hemodynamisch instabiele patiënten blijkt uit metaanalyse daling van de mortaliteit aan 9% ipv 19%. Als definitie van shock wordt aangehouden: persisterende shock systole <90mmHg of daling van 40mmHg.
Bij hemodynamische patiënten is zelden indicatie tot systemische thrombolyse. Relatieve indiaties zijn:
- Rechter ventrikelfalen (“massieve longembolie”), ernstig RVF is bij longembolie een slecht prognostisch teken maar er is bij thrombolyse geen overlevingsvoordeel aangetoond, wel verbeterde RVF
- Grote stolsels (>2 lobaire arteriën >70% gesloten), de MOPETT trial geeft aan dat low dose (<50% dosis) resulteert in minder pulmonale hypertensie (incidentie en duur), zonder verhoogde bloedingsincidentie
- Patent foramen ovale (geen lit)
- Ernstige hypoxie (geen lit)
- Losliggende thrombus in rechter atrium of ventrikel (geen lit)
Bij voorkeur is bevestiging van embolie bij beeldvorming wenselijk als de kliniek daar (nog) niet te acuut voor is.
Absolute contraindicaties:
- intacraniële RIP
- bloedig CVA in de voorgeschiedenis
- < 3 maanden na onbloedig CVA/TIA
- < 2 maanden na intacraniële of spinale neurochirurgie/neurotrauma
- <10 dagen na chirurgie, zwangerschap
- Ernstige ongecontroleerde hypertensie (systole >200nnHg, dialstole >100mmHg)
- Verdenking op aorta dissectie
- Menses is GEEN contraindicatie
Dan zijn er ook relatieve contra-indicaties beschreven: ernstige ongecontroleerde hypertensie in de voorgeschiedenis, CVA/TIA > 3 maanden geleden, <2-4 wken na inwendige bloedingen, niet comprimeerbare vaatpuncties, actief ulcus ventriculi of duodeni, pericarditis, coumarine geïnduceerde INR>1.7, ouder dan 75.
Bij reanimaties blijkt er postuum in 5% sprake van longembolie. In de subgroep met longembolie resulteert thrombolyse tot verbeterde kans op “return to spontaneous circulation”. Dit was voor PEA eci niet het geval.
Systemische thrombolyse bij (imminente) reanimatie: In tegenstelling tot urokinase kan rTPA ook in korte tijd toegediend worden. Er is weinig literatuur over de bolus toediening van rTPA voor longembolie in acute hemodynamische setting. Er is een dubbelblind onderzoek dat aangeeft dat rTPA + heparine vaker dan placebo+heparine leidt tot 50% stolsel reductie in 24 uur. Het voordeel was na 7 dagen onaantoonbaar. Er was geen toegenomen incidentie van significante bloedingen.
De rTPA (actilyse) dosering was 0.6mg/kg in 2 minuten = bij 80kg =48mg. Een ampul bevat 20mg of 50mg.
De totale dosering rTPA kan dan uitgebreid worden naar 100mg in twee uur.
De alternatieve urokinase dosering is 4400 IE/kg iv in 10 minuten.
Therapeutische alternativen zijn thrombolyse per catheter of chirurgische thrombectomie.
[bron UTDOL]
