De echo geleide introductie van een jugularis lijn is veiliger met minder accidentele a.carotis puncties en dilataties en minder pneumothoraxen. Dit heeft de voorkeur boven blinde introductie.
Het komt voor dat er met de echo wordt gekeken om vervolgens blind te prikken. Mij lukt het niet hier voordeel uit te halen. Vanuit een echografisch geplaatste markering heb ik blind nog steeds de risico’s a.carotis aan te prikken of een pneu te veroorzaken.
Positionering
Patient ligt met het gezicht afgewend, de hals presenterend. Onder de schouder leg ik een opgerolde handdoek zodat het hoofd iets achterover ligt en mij nog meer toegang tot de hals geeft.
Bij voorkeur laat ik de patient plat op de rug liggen. Trendelenburg is regelmatig overbodig tijdens de procedure. Bij ondervulde patienten met collaberende venen kan het prettig zijn. Voor hen is het ook hemodynamisch prettig. Bij orthopneu kan vaak zelfs een zittende houding geaccepteerd worden omdat de jugularis ook in zitting bij de gedecompenseerde goed gevuld is.
Na positionering en voor de procedure bekijk ik per echo de haalbaarheid van de introductie. Hierbij sluit ik thrombose uit, verifieer ik dat ik er goed bij kan na positionering en bekijk ik of de v.jugularis niet al bij lichte pressie collabeert. Zo nodig repositiopneer ik patient, verkies ik de andere zijde of kies ik alsnog voor een echo geleide femoralis lijn of voor een blinde subclavia lijn.
Indicatie:
- Centraal veneuze Jugularis lijn: Hemodynamische instabiliteit of te verwachten instabiliteit waarbij de noodzaak van toepassing van inotropie en vasopressie waarschijnlijk is
- Dialyse jugularis lijn: dialyse indicatie
- Schwann-Ganz katheter: indicatie voor monitoring
Hierbij houden wij rekening met de bereikbaarheid van de patient. Daarom brengen wij de lijn voor transport en zeker voor buikligging laagdrempelig in.
Specifiek bij shock eci heeft de jugularis katheter voordeel boven een subclavia katheter omdat de laatste een relatieve conta-indicatie geeft tegen thrombolyse (niet comprimeerbare punctie) terwijl longembolie in de DD staat.
Potentiële complicaties
- Bloedingen
- Pneumothorax
- Carotis punctie of zelfs dilatatie
- Later lijn infectie
Contraindicatie/ voorzorg
- Stolling controle: bij verstoorde stolling wegen wij de risico’s van de introductie af tegen de baten. Doorgeschoten antistolling is een vrij sterke contraindicatie, bij normale therapeutische waarden is de procedure in ervaren handen mogelijk
- Analgesie: goede pijnstilling maakt een rustige veilige procedure mogelijk
- Sedatie: bij een geagiteerde patient is de procedure moeizaam en onnodig risicovol
Principe van het “Out of plane echografie”
- Carotis spel:
- Onderscheid de carotis en de jugularis. De laatste is (vermits TI) niet pulsatiel en laat zich bij druk met de echokop wel comprimeren
- De v. jugularis rolt in zijn craniocaudale beloop van naast naar op de carotis (Fig. 1a)
- De v. jugularis kan door met de probe meer van voren of van opzij te kijken meer op of meer naast de jugularis gerold worden (Fig. 1b)
- Vervolg de jugularis naar craniaal en kijk met de probe van ventraal of lateraal zodat de carotis verder afrolt
- Pacman spel (Fig. 2):
- Je prikt buiten het echo vlak, richt de naald zoveel mogelijk in de buurt, bijna evenwijdig aan de echokop
- Je ziet de impressie van subcutis door de naald
- Je ziet de schaduw van de naald
- Je ziet de jugularis impressie (het wordt een pacman)
- Je ziet de jugularis weer rond worden na perforatie
Fig. 1 Carotis spel
Fig. 2: Pacman spel
Materiaal (liefst in vooraf samengestelde procedure set met checklist)
- Echo en: als je adhesie verwacht
- Absorberende mat: schoon bed achteraf
- Steriel veld: Jas, muts, handschoenen, tafel laken, chloorhexadine, gazen, 4 doeken voor vierkant afplakken
- Steriel condoom: voor de echo probe
- Verdoving: Lidocaine 1%, 10cc spuit, dunne (oranje of blauwe) naald
- Mes: No15
- De lijn:
- 16cm lang vor introductie rechts of 20cm voor introductie links
- Centraal veneuze lijn: drie of vier lumina afhankelijk van het aantal medicijnen
- Dialyse lijn: bij keuze de dikkere (betere filter survival door minder flow problemen)
- Kraantjes: voor alle niet CVD lumina (dus 2 bij 3 lumina en 3 bij 4 lumina)
- Excentrische 10cc souit: om bevel-up te kunnen vervolgen
- Hechting: Liefst een 2-0 monofilament (bv Ethilon)
- Hechtset
- Afplak materiaal: bv Tegaderm
Procedure
- Indicatie nagaan en contraindicaties/voorzorgen nalopen (ook met patient)
- Team voorbespreken (materiaal, stappen en taken)
- Instrueer de patient en schat in of die coöperatief kan blijven
- Positioneer de patient
- Preview de jugularis:
- Steek de echo in het stopcontact (voorkom uitval tijdens de procedure)
- Beoordeel haalbaarheid in dit vat in deze positie
- Stel de echo in: minimale diepte en voldoende gain
- Aangeleverd materiaal in volgorde van gebruik verifiëren
- Inwassenen en patient poetsen
- Tafel dekken: materiaal op volgorde van gebruik en klaar voor gebruik (creëer rust door alles dat overbodig is te verwijderen)
- Vul de lumina van de lijnen met NaCl
- Afplakken van de ondertussen aande lucht gedroogde patient (cave niet op de tube plakken)
- Pak de onsteriel gegelde echo probe in het steriele condoom aan en fixeer die met een mosquito op de steriele doek
- Visualiseer de jugularis en bevestig orientatie met het parallax effect
- Selecteer de hoogte waarop je wilt puncteren (liefst craniaal (ver van long en carotis zo veel mogelijk opzij)
- Selecteer de hoek waaronder je wilt puncteren (meer ventraal of van lateraal). Door de probe onder een andere hoek te laten kijken kun je de carotis buiten je punctie traject rollen!
- Centreer de jugularis en kies je punctie locatie
- Verdoof intracutaan met Lidocaine 1%, hou hier ook rekening met de later te zetten hechting: laat subcutaan ook enkele cc achter. Steeds eerst aspireren voor inspuiten om i.v. toediening uit te sluiten.
- Prik de canulatie naald in het midden van de probe door de huid en spuit de huidplug subcutaan met een helve cc uit de naald
- Laat de patient als het al nodig mocht zijn nu pas in trendelenburg (zijn dyscomfort)
- Voer de naald al aspirerend langzaam op, bijna haaks op de huid. Hierdoor loop je minimaal out of plane en heb je minder kans om caudaal de long aan te prikken
- Beoordeel ondertussen op de echo waar de vene indeukt (lateraal, mediaal, dieen op zijn breedste diameter, ver van de carotis)
- Zet door als je tervreden bent. De vene zal als een pacman indeuken en bij punctie opveren tegelijk met de aazuiging van bloed.
- Bij tijdelijke productie is er overshoot (bv door collaps), trek dan langzaam zuigend terug
- Zodra de spuit makkelijk aspireert leggen wij de echo weg, rusten wij de hand op de mandibula (stabiel) en pakken wij de naald zelf vast
- Draai de spuit van de naald en beoordeel of er niet pulsatiel donder bloed uit komt
- Bloedgas heb ik gezien de zekerheid van de echo nooit nodig maar het kan wel
- Voer zo snel mogelijk de voerdraad op
- Haal de patient uit Trendelenburg als hij daar al in ligt (zijn comfort)
- Wacht als je tot bloedgas besloot op de uitslag
- Snij de huid over de naald in met mes no15
- Stel de patient gerust dat de rest van de procedure weinig pijn zal omvatten
- Verwijder de naald, dilateer en introduceer de lijn
- Hou hierbij steeds de voerdraad in minimaal een hand vast. Als je dat met links doet kun je tegelijk vashoudenen afdrukken
- Krul lange einden op tussen je vingers om de dilatator en lijn makkelijk aan te reigen. Als het goed is steekt er een kort stukje gewillig in de lucht als Pluto’s staart (Fig. 3)
- Pak na het aanreigen de overgang van dilatator of lijn op voerdraad vast en strek de voerdraad gecontroleerd
- Verwijder de voerdraad
- Controleer de lijn door aspiratie en flushen op de CVL lijn (bruin)
- Hecht de lijn en plak hem af
- Pas bij verwijderen van de doeken op de tube
- Controleer bij voorkeur de ligging van de lijn op X-Thorax voor er medicatie op wordt gegeven
Fig. 3: Krul de voerdraad tot “Pluto’s Staart”
