Bijbehorende documenten
Inleiding
Percutane dilatatie tracheotomy (PDT) is een electieve procedure. Deze voeren wij op IC aan bed uit, bij de invasief beademde patiënt. Deze procedure wordt door twee deskundige intensivisten uitgevoerd waarvan de ene de luchtweg doet en de andere de procedure.
PDT is efficiënter dan open tracheostomie. Het is onafhankelijk van OK planning en voorkomt onnodig patient transport (en bijbehorend erisico’s). Veilige PDT vergt correcte indicatie stelling, een ervaren uitvoerder en een ervaren luchtweg intensivist of anesthesist.
Steriliteit: de luchtweg is niet steriel en de PDt daarmee per definitie ook niet. Procedure wordt desalniettemin uitgevoerd in steriele jas en handschoenen (gelijk CVC).
Bronchoscopische begeleiding: dit is common practice. Er is weinig evidence voor de meerwaarde. Anderzijds is aannemelijk dat het bij minder ervaren operateurs voorkomt dat er een false route ontstaat. Het is niet nodig herhaald aan te prikken om exact in de endoscopisch bepaalde midline uit te komen.
Fenestratie: De canule kan pas na 8-10 dagen gewisseld worden, wanneer de fistel rijp is. Door direct een gefenstreerde canule in te brengen voorokm je dat een patiënt die een spreekklep kan gebruiken nog dagen op een canule wissel moet wachten om te kunnen spreken. Het direct een gefenestreerde canule plaatsen heeft geen significant nadeel ten op zichte van eerst een niet-gefenestreerde canule plaatsen.
Hals echografie: sommigen kiezen hiervoor, de meerwaarde is hangt waarschijnlijk af van je dissectie techniek (scherp of stomp) en van je vermogen hemostase uitt evoeren voor een veneuze bloeding (ligatuur of kruissteek). Wanneer je spreidend tot op de trach dissecteerd in plaats met een scherpe incisie in subcutis dan schuif e venen tezijde (evt ligeren) en voorkom je bloeding. Laat de PDT procedure niet door een (echografisch aangetoonde) vene moeilijk maken. Een ongemakkelijkere aanpriksite om een vene te vermijden is onveiliger. Wanneer je onnodig distaal gaat zitten kom je dichter op het jugulum en ligt de trache dieper.
Procedure box: Het gebruiken van vooraf aangemaakte procedure boxen maakt de procedure veiliger en efficiënter.
Indicaties
- Invasieve beademing waarvan je verwacht dat die nog >14 dagen nodig zal zijn.
- Bijvoorbeeld na reïntubatie kort na detubatie onder optimale omstandigheden
- Bijvoorbeeld bij ICU acquired weakness (er is iets voor te zeggen eerst een proefdetubatie te gunnen, zeker in geval van relatieve contraindicaties)
- Aanhoudende afhankelijkheid van bronchiaal toilet (hoest en slik dysfunctie).
Bij patiënten met een hoge luchtweg obstructie die van de tube afhanklijk zijn voor een luchtweg en mogelijk moeilijk gereïntubeerd kunnen worden is de open techniek op OK te verkiezen wegens risico van “loss of airway” risico (uitzonderingen daar gelaten).
Deze patienten worden wegens het risico van luchtwegverlies in de praktijk continu gefixeerd en diep gesedeerd. Om te voorkomen dat dit onnodig lang gebeurt (zwakte ontstaat) en om detubatie veiliger te maken is de indiacie van tracheostomie bij deze patiënten niet afhankelijk van de verwachte beademingsduur >14 dagen.
Contra-indicaties
Absolute contra-indicaties
- Geen informed consent
- PEEP >20cmH2O
- Ongecorrigeerde (significante) stollingstoornissen
- Iatrogeen of spontaan
Relatieve contra-indicaties
- Minder geschikte anatomie (operateur bepaalt dit)
- Obesitas of zwelling met moeilijk palpabele trachea
- Stijve nek (significante beperking van extensie zoals bij fixatie na trauma of Bechterev)
- “Korte nek”, korte afstand tussen schildkraakbeen en jugulum kort (bv <3cm)
- Lokale zwellingen (hals midline)
- Insignificante stollingstoornissen (gedenk plaatjesremmers, vermijd zom ogelijk)
- PEEP >10
- Spoed setting
- Normaal sterk afgeraden maar afhankelijk van de situatie en de ervaring van de uitvoerder alleen relatief gecontra-indiceerd
Informed consent
- Indicatie
- Voordelen:
- Maakt weanen met episodisch losliggen mogelijk (ICU AW)
- Veretert comfort (minder hoest prikkel)
- Vindert hierdoor de noodzaak delirogene analgetica te geven
- Minder kans op stemband dysfunctie
- Verbeterde mondzorg
- Maakt praten mogelijk (meestal niet dirrect, ook niet bij gefenestreerde canule)
- Maakt orale voeding mogelijk
- Maakt het voor sommigen mogelijk om de IC te verlaten (igv afhankleijkheid van bronchiaal toilet)
- Nadelen
- Risico van luchtweg verlies (in proportie tot moeite van reintubatie)
- Risico van false route
- Risico van luchtweg bloeding
- Relatieve contra-indicaties en hun ondervanging
- Afwegingen
- Informed consent (expliciet vragen en in status registreren)
Materiaal
Een deel van het materiaal is mis en place en een deel standby. Mis en place houdt in op de kamer direct beschikbaar (veelal op de proceduretafel). Standby houdt in dat het geveridieerd aanwezig is en vlak buiten de kamer voor handen is. Dit laatste materiaal is in principe niet nodig en kan na de procedure schoon retour berging doordat het niet op de kamer is geweest.
- Medicatie (mis en place)
- 2x50ml Pompspuiten propofol 10mg/ml (is incl uur inductie)
- Spuitpomp noradrenaline standby en aangesloten
- 100mg rocuronium
- 20ml Flacon lidocaine 1% (10mg/ml), adrenaline 5 microg/ml
- 10cc spuit met opzuignaald en groene naald
- 20cc NaCl 0,9% voor de procedure
- 100cc NaCl 0,9% voor de bronchoscopie
- 20cc spuit om de bronchoscoop zo nodig schoon te flushen
- Luchtweg (mis en place)
- Video laryngoscoop (voldoende resterende batterij)
- Video laryngoscoop bladen 3&4
- Tubevoerder van video laryngoscoop
- Swivel kniestuk (toegang voor bronchosoop)
- Bronchoscoop (zo dik mogelijk werkcanaal, bij voorkeur sceen view tbv team)
- Bronchoscoop scherm naast de pompen (infuus paal oid)
- NaC
- Yankauer
- Zuigslang (aangeslotenen zuigend)
- 10cc Cuffspuit
- Capnografie aangesloten
- 2 Zuigpotten (bronchoscoop en Yankauer)
- Luchtweg (standby)
- Directe laryngoscoop
- Directe laryngoscoop bladen 3&4
- Vervangende orotracheale canules van alle maten (igv cuff beschadiging)
- Crash kar
- Frova catheter
- Larynxmaskers (alle maten)
- Procedure (mis en place)
- Steriele jas, muts, masker en handschoenen
- Procedure tafel
- Chloorhexidine
- 4 Rechte afplakdoeken
- Gaasjes 10×10 om mee te poetsen
- Introductie kit
- Geselecteerde trachecanule
- Voorbeeld: Tracoe 8 bij vrouwen en tracoe 9 bijmannen
- Canula maat 1 kleiner bij andere merken (OD)
- Bij voorkeur gefenestreerd
- Procedure (standby)
- Klemmetje (ongetand) voor dissectie als die niet in de hechtset zit (blauwe of musquito)
- Hechtset
- Oplosbare gevlochten hechtingen (3-0, 4-0)
- Neusspeculum (spreider om evt gecollabeerd kanaal weer te presenteren)
Voorbereiding PAtient
Procedure
- Dag tevoren
- Therapeutische antistolling staken (cave LMWH)
- 6 uur tevoren
- Sondevoeding staken
- Evt heparine staken (2 uur tevoren APTT)
- Uur tevoren
- Bevestiging dat degene die procedure uitvoert beschikbaar is
- Start sedatie (propofol pomp 4mg/kg/u)
- Tijdig starten geeft patient comfort
- Tijdig starten maakt bolussen (hypotensie) overbodig
- Kort tevoren (in de praktijk vaak na mis en place)
- Maag leeg zuigen
- Dikte van de tube tav de bronchoscope bevestigen (maat 7 of groter)
- Pre-oxygeneren (FiO2 100%)
- Patiënt positioneren
- Hoofd dicht op het hoofdeind (tbv luchtweg beheer)
- Nek in maximale extensie met rol dwars onder de schouders
- Evt tijdelijk kussen teruggeven tot procedure start
- Trach fixatie band evt alvast achter de hals om klaarleggen
- Anatomie aftekenen
- Larynx onderrand
- Jugulum
- Incisie 2-3 kraakbeenringen onder larynx
- Zet het geluid van de saturatie aan (QRS-volume 4)
- Bed van de muur, headboard weg, werkhoogte en inrichten werkplek luchtweg intensivist
Voorbereiding luchtweg
- Mis en place op tafeltje binnen bereik van luchtweg intensivist
- Bovenstaand materiaal van airway mis en place lijst
- Standby materiaal naast de kamerdeur
- Bovenstaand materiaal van airway standby lijst
Voorbereiding trachostomie
- Mis en place op tafeltje binnen bereik van trach intensivist
- Bovenstaand materiaal van procedure mis en place lijst
- Standby materiaal naast de kamerdeur
- Bovenstaand materiaal van procedure standby lijst
CRM | Time-out
- Patient
- Identiteit, stolling en informed consent
- Benoem teamleden en hun rollen
- Eerste intensivist: procedure
- Tweede intensivist: luchtweg
- Eerste verpleegkundige: assistentie
- Tweede verpleegkundige: omloop (evt standby en telefonisch oproepbaar)
- Doorloop materiaal
- De vier lijsten (airway en procedure, elk mis en place en stanby)
- Canule maat en model (liefst gefenestreerd)
- Doorloop voorbereiding
- Doorloop procedure
- Bespreek luchtweg plan (cuff vlak onder/tussen stembanden of LMA)
- Luchtweg intensivist is eerst in de lead
- Tot cuff is gerepositioneerd
- Incisie en dissectie mogen alvast, nog geen punctie
- Stem af wanneer beademing op trach wordt gezet (cuffen en omzetten voor of na fixatie van de flange)
- Bespreek “wat als scenarios”
- Luchtweg verlies
- Reïntubatie
- Bloeding
- Orotracheale tube diep steken
- Cuff ogv bronchoscopie distaal van de bloeding plaatsen en opblazen
- Afdrukken tpv bloeding (met gaasje), hemostase (ligatuur) en evt hulp vragen
- Noodoproep aan een van beide intensivisten durante procedure
- Procedure pauseren
- Steriel veld afdekken
- Airway intensivist achter laten
- Tube weer distaal plaatsen en ahv duur pause beleid bepalen
- Hulplijn bevestigen: Vermeld als team het nummer van de dienstdoend anesthesist voor zo nodig (niet via centrale)
- Telefoonnummer omloop bevestigen
- Geef alle seinen af en sluit de kamer deur (rust voor ongestoorde procedure)
- Luchtweg verlies
Procedure
Opstarten
- Steriel aankleden, hals poetsen, tafel dekken (hex droogt) en hals afdekken
- Materiaal voorbereiden (stappen hierbij doorlopen)
- Cuff test
- Voerdraad diameter op obturator canulatie testen (voerdraad sheet?)
- Canule op obturator laden
- Canule lubriceren
- Binnencanule mee of juist later
- Aanpriknaald op een spuit laden en daarin NaCl optrekken
- Als er een (vaak we witte) sheet is, breng die dan in de rhino aan
- Patiënt afdekken (voldoende groot veld, bij voorkeur vierkant met 4 doeken)
- Verslapping toedienen (100mg rocuronium) en gecontroleeerd beademen
- Lokale anesthesie (lidocaine 1% (10mg/ml), adrenaline 5 microg/ml): traject van aanstaande incisie intracutaan, veld tot op de infiltreren.
Procedure luchtweg
- Videolaryngoscopische inspectie farynx
- Nettoyage farynx (zuig evt sputum weg)
- Bronchoscopische inspectie trachea
- Trek de bronchoscoop terug tot de rand van de tube a vue is
- Verpleging assisteert repositie
- Intensivist fixeert tube en bronchoscoop met een hand, scopieert met de andere
- Verpleging ontcufft op verzoek
- Intensivist trekt cuff en gefixeerde scoop samen terug
- Igv onintentionele detubatie is de bronchosope effectief de reintubatie voerder
- Verpleging cufft de tube op verzoek weer
- Positioneer de cuff vlak onder of juist tussen de stembanden
Procedure tracheostomie
- Exposure trachea
- Horizontale huid incisie mid-tracheaal, maximaal 1 cm breed (voorkom bloeding, laat subcutis ongemoeid)
- Rek de incisie met een klem uit tot 3cm (krimt na procedure weer netjes rond trach)
- Alternatief is een incisie van 3cm (slechtere hemostase en groter litteken)
- Aanprikken trachea en introductie voerdraad
- Druk op de trachea om bronchosopisch tbe positie te verifieren (voldoende terug getrokken?)
- Pak de trachea tussen de vingers of tussen een klem (centrum fixatie)
- Zet de naald tegen de trachea (perpendiculair aan trachea inbrengen)
- Prik de trachea in de midline zuigend aan
- Richt hierbij iets naar caudaal, trach loopt al iets naar dorsaal
- Let op de aspiratie van lucht ten teken van trachea entry
- Geen zwaai bewegingen in de diepte (cave achterwand letsel)
- Verifieer endoscopisch de intraluminale naald positie distaal van tube (cuff) en scoop
- Hou de canule in positie en trek de naald terug
- Sommige kits hebben geen canule (dan voerdraad eerst)
- Breng voerdraad in en bevestig scopische de positie en richting (naar distaal)
- Parkeer de voerdraad diep genoeg
- Dilateren
- Voordilateren (kleine bougie over de guidewire inbrengen en kort laten zitten)
- Dilateer over de voerdraad (er bestaan diverse types)
- Rhino dilatatoren: een stap met breed uitlopende dilatator, in te brengen tot de dikke lijn huid bereikt
- Getrapte dilatatoren met meerdere steeds dikkere bougies
- Conische schroef dilatator (net zo veel kracht maar helaas langzamer)
- Laat de dilatator even zitten zodat het bindweefsel niet gelijk terug veert
- Verwijder de dilatator en laat voerdraad in situ (kit afhankelijk is er ook een witte voerdraad sheet, laat die dan zitten)
- Canulatie
- Breng de canule met de distale schacht perpendiculair op de trach in en volg de bocht die hij van nature maakt
- Als er significante weerstand is, herhaal dan dilatatie
- Bevestig endoscopisch dat de canule intraluminaal ligt
- Verwijder de obturator en de voerdraad (incusief evt sheet)
- Fixeer de flange met de hand (tot die gefixeerd is niet meer los laten)
- Zet de beademing over van tube op canule
- Blaas de cuff op (evt tweede cuffspuit)
- Controleer capnografie (als negatief dan evt directe bronchoscopische inspectie)
- Fixeer de canule met de band (kan evt ook voor omzetten beademing)
- Inspecteer de trachea bronchoscopisch via de canue (afstand tot carina meten en igv variabele schachtlengte instellen en aftekenen)
- Positineer patient comfortabel (rol weg, kussen)
- Afgeven obturator en binnencanules aan verpleging
- Scherp opruimen
Debriefing | Sign out
- Team debriefing (wat ging goed wat kon beter, mens en materiaal)
- Er is géén indicatie voor een standaard X-thorax.
- Spreek beleid sedatie (ook ikv verslapping)
- BT elke 30 minuten tot er geen bloederig product meer is
- Spreek beleid antistolling (heparine kan 6-12u nadien iom operateur hervat worden)
- Evaluatie procedure met alle betrokkenen.
- Registreer procedure
