De werking van de thoraxpot

De thoraxdrain wordt op een drie kamer pot afgesloten. De functies van de kamers zijn (vanaf de patient naar de muur bezien) als volgt (Fig. 1):

• Kamer 1: De opvang van vocht
• Kamer 2: Het waterslot. Hier zorgt een laag water dat lucht de patient uit kan maar niet terug, hier zie je dan ook lucht passeren in geval van actieve lekkage
• Kamer 3: De zuig in stelling. Als de zuigbron (muur) harder zuigt dan de gewenste waterkolom wordt er lucht uit een zijkanaal

De interpretatie van de thoraxpot

• “Borrelen” in kamer 1, het waterslot, geeft aan dat er nog een lek is proximaal van de pot. Bij verdenking van lekkage vanuit de long kan hoesten illustratief zijn. Bedenk dat het lek ook op huid niveau of bij een aansluiting kan zitten.
• “Pendelen” in van vocht in de slang of in de derde kamer is altijd minimaal aanwezig. Wanneer dit met dademhaling mee pendelen uitgesproken is geeft het aan dat er nog een volume gas in de thorax aanwezig is. Dat “veert” pneumatisch tegen de ademhaling in. Vocht en vaste stog kunnen dit niet omdat zij vast van volume zijn.

Radiologische beoordeling

De drain ligt natuurlijk in drie dimensies gepositioneerd. Een X Thorax kan ons hier veel over zeggen.

• De cranio-caudaal en medio-lateraal zijn goed beoordeelbaar
• De ventro-dorsale positie niet beoordeelbaar zonder een laterale opname
• De positie van de onderbreking in de drain’s radiopaque lijn geeft de positie van het gat aan dat het dichtst bij de thorax wand ligt

Aan de hand van deze gegevens kan een patient anders gepositioneerd worden om drainage te bevorderen of kan er gekozen worden om een drain iets terug te trekken. Opvoeren kan om wille van steriliteit niet meer.

De positie ten opzichte van de long is op een foto ook erg moeilijk beoordeelbaar, een CT kan aan het licht brengen dat een drain in een fissuur of in parenchym ligt. Wanneer hij in het parenchym ligt is het raadzaam eennieuwe drain te plaatsen en om rekening te houden met het feit dat extractie van de drain zowel bloeding als lucht lekkage kan geven. Laat hem bij twijfel in situ tot overleg.

Drain obstructie

Drain obstructie is kan verschillende oorzaken hebben:

• Een drain kan geblokkeerd worden door hematoom of fibrine. Hiervoor zijn verschillende oplossingen:
• Melken: smeer de drain met een lubricans in en knijp hem dicht bij de thorax af. Trek al knijpend naar de pot om tijdelijk meer suctie te geven om de obstructie te luxeren
• 360 Graden draaien: maak de drain los en draai hem volledig om zijn as en fixeer hem weer
• Spuit de drain met steriel NaCl op (dit blijft een infectie risico)
• Een drain kan afgesloten liggen tussen een fissuur of tussen de long en de wand
• In een dergelijk geval is repositie van de patient een optie
• Bij uitblijven van productie kan terug trekken van de drain een eventuele proximalere collectie ontlasten

Indicatie voor verwijdering

Een thorax drain is een port d’entree eneen bron van pijn en dient daarom verwijderd te worden zodra dat verantwoord is. Er is sinds 2011 een Nederlandse “Richtlijn Thoraxdrainage” vanuit de Longziekte en de Heelkunde. Dit interessant schrijven neem ik hier mee.

De indicaties voor verwijderen van een drain zijn:

• Voor de laatste lucht drain:
• Bij een actief lekkend pneumothorax is verwijdering onwenselijk. Dit is de basis voor alle discussie over klemmen en waterslot rond verwijdering en ook voor deze algemeen geaccepteerde gedachte is er geen evidence (zie “techniek voor verwijdering”
• De meerwaarde van foto’s is niet aangetoond
• Er zijn klinieken die 2 of 4 uur klemmen voor een controle foto, hiervoor is geen wetenschappelijk onderbouwing
• Bij een vocht drain: er is beschreven dat een drain bij minder produktie dan 200ml/dag verantwoord verwijderd kan worden en er is ervaring dat dit tot 400ml/dag

Controle voor verwijdering

Er zijn twee gangbare stappen die bij het verwijderen van thorax drains worden gehanteerd:

• Observeren onder waterslot waarna, eventueel na een foto, verwijdering
• Observeren na klemmen van de drain en verwijdering na een foto

Er is noch voor het waterslot noch voor het klemmen evidence. Wel ken ik een logisch onderbouwbaar standpunt. Het vaart op de volgende gegevens:

• Lucht lekkage kan in de pot niet uitgesloten worden omdat die intermiterend kan zijn
• Intermiterende lucht lekkage kan net zo goed onder zuigen als onder waterslot ontsnappen en kan ook, bij drain obstructie, accumuleren
• Intermitterende lucht lekkage kan niet ontsnappen onder klemmen en accumuleert dus
• Het is geaccepteerd dat lucht lekkage voor verwijdering uitgesloten moet worden
• Een luchtlek zal, als het de drain bereikt, bij positieve druk beademing en bij expiratie via het waterslot ontsnappen

Het is dus logisch dat je als je lucht lekkage wilt uitsluiten een periode op klem (ik gebruik 3-4 uur) en verificatie op XThorax veilig is.

Bij waterslot zonder klemmen blijfthet onbekend of er in de tussentijd lekkage is geweest. Mij is nog niet duidelijk hoe een peride waterslot, of afbouwen van de zuigkracht bijdraagt tot de beoordeling van lucht lekkage.

Techniek voor verwijdering

Sta voor verwijdering stil bij de ademhaling van de patient. De drain wordt bij voorkeur verwijderd op het moment dat de druk in de thorax maximaal is. Bij de beademde patient is deze steeds positief en bij inademing maximaal maar bij de spontaan ademende patient is de bij de uitademing maximaal (bij “zwangerschapspuffen” langer hoog).

Pak de drain uit, maak de hechting los en spuit een tube steriele vaseline leeg op de huidopening rondom de drain. Druk een gaas op de vaseline en geef de patient eventueel aan dat hij lang uit moet ademen langs bijna gesloten lippen. Verwijder de drain en plak de gazen 2 dagen af.

Zuigkracht

Over het algemeen wordt een thorax drain met 10cm water aangezogen. Er is een enkel klein onderzoek dat waterslot met 10 en met 20cm water zuigen vergelikt bij spontane en iatrogene pneumothorax. Er wordt geen verschil gevonden in drainage duur. Over de hoogte van deze zuigkracht is verder weinig evidence. De gedachten die ik ken zijn:

• 10cm Water zuigen is de norm
• Bij stijvere niet aan liggende longen kan er harder gezogen worden, er kan ook met hogere druk beademing gerecruiteerd worden, maar vaak kom je voor verdere ontplooiing op decorticatie uit
• Kwetsbare bulleuze longen kunnen als de drain te hard vast zuigt een perforatie geven dioe slecht geneest. Hier is het raadzaam maar 5 cm water te zuigen
• Bij actieve lekkage is het niet raadzaam onder hoge druk te zuigen omdat dit het lek onderhoudt