IC PACT Cardiaal Aritmie

Inleiding

  • ECG dient: ter signalering van prodromen en stille ischemie
  • Verifieer aritmie altijd op meerdere afleidingen (DD technische signaalbron)
  • Basisgegeven: positieve uitslagen duiden stroom naar een lead toe
  • Basisgegeven: standaard papier snelheid is 25 mm/s = 40ms/mm (frequentie is 300/ aantal 5mm vakken)
  • Localisatie:
    • Rechts: AVR
    • Links: I en AVL
    • Onder: II, III en AVF
  • Classificatie van aritmie:
    • Ectopische “automatische”
    • Abberante geleiding: met name re-entry
  • Beoordeling aritmie: regelmaat, QRS tijd, P golven

 

Fysiologie

    • Fase 0: Na+ influx depolariseert
    • Fase 1: Tijdelijke K+ efflux repolariseert
    • Fase 2: Overlappend depolariseert trage Ca2+ influx  (netto plateau) (Noradrenaline werkt op de snelheid in). Ca2+ verhoging geeft de spier contractie
    • Fase 3: Snelle K efflux repolariseert volledig
    • Fase 4: NaK pomp herstelt uitgangssituatie,
      • Motor: ATP aangedreven NaK pomp herstelt de Na influx en K efflux  (3:2), deze wordt geremd door Digitalis
      • Dynamo: Na+ gradient drijft NaCa pomp aan die Ca2+ (3:1) aan of afvoert. Het effect van Digitalis komt door bovenstaande Na modulatie
    • Fase 4-PM: in pacemaker cellen lekken Na de cel in (diastolisch depolarisatie) en initieren fase 0

Risico factoren

    • Cardiale pathologie
    • Anti-aritmica
    • Microvasculair (DM)
    • Homeostase afwijkingen: pH, CO2, electrolietstoornisssen, (endogene/exogene) catecholamines (zie Chococash)
    • Vasculaire of luchtweg interventies en anesthesie

Behandeling

    • Basis regels:
      1. Behandel aritmie alleen bij HD voordeel
      2. Electriciteit heeft de voorkeur omdat anti-aritmica aritmogeen zijn en vaak negatief inotroop. Gedenk wel de meerwaarde van de “atrial kick”
        1. Tachycardie cardioverteren
        2. Bradycardie pacen
        3. Tachycardie of re-entry overpacen kan acceleratie en aritmie veroorzaken (bij voorkeur uitvoering door de cardioloog)
      3. Optimaliseer (bij Mg is intracellulair relevant en ongeacht serumspiegel, stel K hoog in op >4mmol/L)
      4. Behandel de ischemie: β-block, PCI, IABP, opereer en pace
      5. Overweeg: iatrogene oorzaken (antidepressiva, antiepileptica en verdoving)

Antiaritmica worden op IC hetzelfde toegepast als daarbuiten (er is geen specifieke IC literatuur):

  • Klasse 1: Na kanaal blokkers (diffuus): Lidocaine, Phenytoine, Quinidine
  • Klasse 2: β-Bockers (Sinus- en AV-knoop)
  • Klasse 3: APD (actie potential duration) verhogers (diffuus): Amiodarone, hoog gedoseerd Sotalol, disopyramide
  • Klasse 4: Slow Ca-Blockers (potential prolongation inhibitor) (AV): Verapamil, Diltiazem
  • Overig: Digoxine (NAK pomp) en Adenosine

 Bradycardie

Behandeling van bradycardie:

  • Sinus bradycardie: behoeft zelden behandeling en is soms iatrogeen (cave ischemie). Behandeling kan indirect met Atropine (parasympathicolyse) of direct met Isoprenaline (β-mimeticum)
  • AV Block: bij 12-25% van MI, mn inferoposterior
    • Veilig:
      • 1e Graad: >210ms
      • 2e Graad Mobitz I (Wenkebach): PR verlengt tot uitval optreedt: in AV
        • Prodroom van progressie: (bij brede complexen of ischemie is er een indicatie voor een tijdelijke pacemaker):
      • 2e Graad Mobitz II: normaal PR enplots uitval
      • 3e Graad: Totaal block = dissociatie
    • In een anterior infarct kan een laag gradig block plotseling progressie vertonen met LV dysfunctie
  • Bundle Branch block:
    • Type:
      • RBBB: right: breed complex, RR’in V1, slurred S in V4-6 & ∆ST V1-3
      • LBBB: left: breed complex, geen RR’in V1 en wel RR’in V4-6
    • Nieuwe LBBB duidt mogelijke ischemie
    • Tijdelijke pacing is geindiceerd bij BBB met gr.1 AV Block, bij bifasciculair Block en bij wisselend Block
    • Blocks in het kader van endocarditis: berucht voor progressie

 SVT

  • Diagnostiek:
    • Adenosine i.v. of Carotis massage (mits twee carotiden) kan diagnostisch helpen door AV block te vergroten waardoor alleen SVT normaliseert
    • De CVD curve kan afwezige A-golf (fibrilleren)
    • De CVD curve kan Canon A-wave vertonen (dissociatie of pulmonale hypertensie)
  • Typering:
    • Sinus Tachycardie: regelmaat en vast PR: compensatoir, behandel oorzaak
    • SVT: 10% automatisch (ectopisch), 60% AV knoop re-entry en 30% AV elders re-entry
    • Paroxysmaal Atriale Tachycardie: meestal Digoxine intoxicatie of anatomisch (staken en evt Adenosine geven) (cave β-Blocken, vaak is er  COPD)
    • Atriale flutter:
      • Atriaal negatieve zaagtand 300pm (1 per blok, soms klein en dan door terug zoeken op ½ of 1/3 van P-P) in II, III, AVF
      • Ventriculaire respons (vermenigvuldigen met X geeft 300 door 1:X geleiding
      • DD Long embolie of vullingstoestand
      • Behandeling:
        • Evt eerst met Digoxine naar atrium fibrilleren converteren wat makkelijker electroconverteert
        • Electrocardioversie (cave antistollen voor- en achteraf)
    • Atrium fibrilleren: best te beoordelen in II en V1
      • Doelen bij behandeling:
        1. Rythm control (conversie naar SR)
        2. Rate control
        3. Embolie preventie
        4. Oorzaak behandelen (onbehandeld maakt deze conversie soms moeilijk)
      • Rythm control:
        1. Electocardioversie, eventueel aangevuld door Amiodarone
        2. Chemisch cardioversie:
          1. Amiodarone 5mg/kg slow
          2. Evt K-channel blocker Ibutilide (Torsade de Pointes risico)
          3. MgSO4 perioperatief
      • Rate control:
        • Digoxine duurt het langst voor effect
        • β-Blocker
        • Verapamil (0.075mg/kg slow push) snel effect maar negatief inotroop, nooit met β-Blocker of bij accessoire geleiding of breed complex
        • Digoxine met Atenolol
        • Amiodarone (op IC)
        • Indien refractair: ablatie en pacing
        • Na cardiothoracale chirurgie:
          • Amiodarone 1dd600mg po 1wk preoperatief profylactisch
          • Amiodarone iv de eerste 48 uur post operatief profylactisch
          • Sotalol profylactisch vanaf 24-48 uur preoperatief
          • Ibutilide (K kanaal blokker) ter conversie mits geen decompensatie
  • AV Nodal re-entry tachycardia: regulair >150 bpm met pseudo S golven in de onderwand (eigenlijk retrograde P aansluitend op QRS)
    • Etiologie: ontstaat als de langzaam depolariserende snel repolariserende ectopisch wordt aangezet
    • Behandeling:
      • Initieel:
        • Adenosine (tenzij Gr 2-3 AV block 3>6>12 mg (1>2>4ml) met twee minuten wachttijd)
        • Of carotis massage (zijn er 2 open caroti?) kunnen converteren
      • Bij recidivering Verapamil ter conversie en preventie
      • β-Blocker of Sotalol
  • Accessore AV entry (Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW): small of breed
    • Etiologie: accessoire AV bundel met (antergrade) premature ventriculaire respons getekend door pre-excitatie of (retrograde) re-entry
    • Behandeling:
      1. Adenosine of Carotis massage (unicaroot?) vertragen of cardioverteren
      2. Verapamil (nooit bij breed complex, zie VT), Diltiazen en β-Blocker kunnen helpen
      3. Nooit Digoxine: versnelt mogelijk de refractaire periode van accessoire bundel en atrium

VT

  • Extrasystole wijzen op cardiale pathologie of irritatie
    • Corrigeer electrolieten
    • Beoordeel de positie van lijnen
  • Aanpak VT:
      • bij HD instabiliteit cardioverteren
      • bij HD stabiliteit 12 afleidingen beoordelen
        • DD abberant geleide SVT). Aanwijzingen:
          • QRS >140ms en p > 170bpm past eerder bij VT
          • QRS van dezelfde vorm als vooraf past eerder bij SVT
          • Infarcten in de VG wijzen sterk op VT
  • Non-sustained VT (2 slagen tot 30s), behandeling:
    • Asymptomatisch met normale linker ventrikel functie: laag risico (mortaliteit/VT), behandel als extrasystole
    • Bij recidivering of output verlies behandelen: causaal, Lignocaine of Amiodarone en eventueel ventriculair pacen (vooral bij ontstaan in bradycardie)
    • Bij ischemie met <40% ejectie fractie: hoog risico (mortaliteit/VT), corrigeer bijdragende factoren, overweeg met cardioloog revascularisatie, antiaritmica en een ICD
    • Praktijk: magnesium
  • Sustained VT (>30s), behandeling:
    • Asymptomatisch (wakker en geen output verlies):
      • Lignocaine (bij monomorfe VT zonder ischemie Procainamide)
      • Bij uitblijven resultaat: electrocardioversie
    • Refractair VT of VF: Overweeg pacen, IABP, Amiodarone, Bretylium (versterkt catecholamine werking), revascularisatie, intubatie, maar ook bij een slechte ventrikel functie overwegen niets te doen
  • Elke VT binnen 48 uur na ischemie is een omineus prodroom waarvoor cardiologische consultatie nodig is
  • SVT met abberante geleiding: geen Verapamil wegens ernstig falen als het toch VT is, liever Lidocaine of Procainamide
  • Een ICD
    • Is geen contraindicatie voor transcutaan cardioverteren
    • Verlengen overleving: bij slechte ventrikel functie samen met opwekbaar VT (bij ventrikel stimulatie onderzoek), syncope of ejectie fratie links <40%
  • Ablatie kan zin hebben bij: right ventricular outflow tract VT (LBBB, rechter as, reagerend op adenosine), idiopatic left VT (RBBB, rechter as, reageert op Verapamil !?) of bunle branch re-entry VT (LBBB, symcode en gedilateerde myopathie)
  • Torsade de pointes:
    • Fysiologie: tijdens repolarisatie (QTc) is de ventrikel kwetsbaar voor partiele depolarisatie (VF), als deze fase verlengd is neemt het risico toe. PVC kort na normaal QRS geeft extra verlenging, wanneer dan R-op-T valt ontstaat VF in een kort lang kort trio. Dit is paroxysmaal en prodroom voor VF en dood.
    • Etiologie:
      • Electroliet imbalans (Mg!)
      • Antiaritmica, Antipsychotic, Antibiotica en Toxines
      • Ischemie
      • Bradycardie
      • Erfelijk lang QTc
    • Therapie: Causaal en eventueel tijdelijk pacen

[terug naar PACT overzicht]

Print Friendly, PDF & Email