Wat is de definitie van hypoventilatie?

De definitie: een CO₂ waarbij de pH normaal is: 7.35-7.45. Effectief behandelen wij acidose en niet hypercapnie

• COPD (endemisch en soms ongediagnostiseerd): altijd hoog CO₂
• Metabole acidose (lees: ziek): vergt lagere CO₂, dat is soms te veel gevraagd
  • Vuistregel: acidose is erg, alkalose is onschuldig

Wat is de DD van hypoventilatie?

De DD bij hypoventilatie = respiratoire acidose of respiratoir ondergecompenseerde metabole acidose:

• Patiënt “wil niet”: respiratoire drive is onderdrukt (opiaten of CNS)
• Patiënt “kan niet” = Rapid Shallow Breathing (RSBI=f /TV >100)
  • Cave: Rapid Deep Breathing is eerder stress dan respiratoir falen
  • Beademen verhelpt stress (metabole acidose, pijn, angst of delier) niet

Wat is de therapie van ventilatoir respiratoir tekortschieten?

De therapie voor respiratoire acidose of respiratoir onvolledig gecorrigeerde metabole acidose:

• Metabole acidose corrigeren
  • Duidt en repareer: hoog lactaat (hypoperfusie), laag bic (renaal), hoog Cl (infuus)
• Ondersteun biochemisch:
  • bij spontaan ademende patiënt met laag CO₂ laagdrempelig bicarbonaat
  • dosering: 100ml NaBic 8.4%
  • ratio: patiënt blaast prima af maar acidose eist suprafysiologisch minuut volume
• Ondersteun non-invasief (NIV): 1 uur op proef, alleen bij verbetering langer
• Ondersteun invasief: beademen (long protectief beademen = LPB)

Wat is de streefwaarde bij hypoventilatie?

De streefwaarde: normaal pH

• Bij bereiken van de LPB grenzen “permissive hypercapnia”: streef pH >7.2 of zelfs 7.0; cave vasopressie

Wat is lung protective breathing? LPB = 6 & 30 & 7.25

Lung protective breathing is zo beademen dat barotrauma beperkt wordt

• Als de streefwaarden niet worden behaald kunnen we op indicatie de LPB verlaten
• LPB geldt met name gedurende niet procedurele beademing (dat is: niet op OK, transport of procedure)
• LPB is een regel die bij PC hoort en ook bij PS wordt toegepast
• De regels:
  • Teugvolume < 6ml/kg aanhouden
  • Plateaudruk < 30cmH₂O
  • Streef pH > 7.25 (tenzij sterk vasopressie afhanklijk)

Hoe corrigeer ik ventilatoir falen tijdens beademing

Factoren: CO₂ correleert met minuut volume (MV). MV = teugen x frequentie (fxTV)

Er zijn op het beademapparaat twee ventilatie knoppen:

• de bovendruk: beïnvloedt de teugvolumes, die bepaalt patiënt bij PS en wij bij PC
• f (frequentie): bepaalt patiënt bij PS en wij bij PC

Er zijn twee drukgestuurde beademmoduli:

• Pressure Support (PS): patiënt bepaalt MV (lees CO₂)
  • Arts stuurt op basis van het ademhalingspatroon (rapid shallow breathing?)
    • RSB = f/TV streef <100)
• Pressure Control: MV en dus CO2 worden bepaald door de arts
  • Arts stuurt op basis van de pH door PC en f long protectief te sturen:
    • Stel eerst het teugvolume in obv PC (6ml/kg)
    • Maximale plateaudruk 30 cmH2O
    • Vervolgens de frequentie instellen

Er is een afwijkende vorm van PS die aandacht verdient: ASV (Adaptive Support Ventilation). Dit is een geautomatiseerde verrsie van support van Hamilton.

Wat zijn de oorzaken van ventilatoir falen?

Mogelijk is er:

• Abnormaal veel CO₂: sepsis, motor activiteit (ademarbeid?)  e.d.
• Abnormaal stijve long = lage compliantie
• Sedatie effect = te veel voor PS en te weinig voor PC
  • Optie 1: Over naar PS (zo mogelijk doen we dit)
  • Optie 2: Dieper sederen of zelfs verslappen tbv PC verder gaan (als het niet anders kan)
• Abnormaal weinig spier
• Cardiaal falen
• Er is geen falen maar hyperventilatie (wegens stress of hypoxie zoals longembolie)

Wat zijn de oorzaken van een stijve long (lage compliantie)?

Mogelijk is er:

• Kleine longen
  • Infiltraat
  • Atelectase
    • Pneumothorax die long dicht drukt
    • Pleuravocht die long dicht drukt
    • Hoog diafragma die long dicht drukt
  • Fibrose (restverschijnsel, op HRCT te beoordelen en eventueel reden voor nieuwe long)
• Krachtige weerstand door motor stelsel (neurologisch, evt pijn)
• Kleine luchtwegen (bronchospasme)

Hoe pas ik LPB toe op PS?

Doel van de beademing is deze zo subliem mogelijk uit te voeren: doe zo min mogelijk en bouw zo snel mogelijk af. Hierbij varen wij op gegevens uit de beademingsmachine en vooral op de kliniek van de patiënt.

Drie voorbeelden:

• Scopevoorbeeld 1: 14 x 1.2L = sat >92%
  • Deze patiënt ademt niet snel (groen licht) en wel diep (groen licht):
  • Ondersteuning afbouwen (groen licht dus doen)
  • Overweeg opiaat reductie
• Scopevoorbeeld 2: 35 x 300cc
  • Deze patiënt ademt snel (oranje of rood licht) en ondiep (rood licht)
  • Ondersteuning verhogen (RSB verhelpen)
• Scopevoorbeeld 3: 35x 1.2L
  • Deze patiënt ademt snel (oranje of rood licht) en diep (groen licht)
  • Onderzoek de oorzaak:
    • DD metabole acidose
    • DD hyperventilatie (SPAD?)
      • Hyperventilatie obv stress
      • Hyperventilatie obv pijn
      • Hyperventilatie obv angst
      • Hyperventilatie obv delier

Met dank aan Mark Huijsman (fijn gebrainstormt)