Acuut respiratoir falen

• ARDS: Acuute, Radiologische bilaterale afwijkingen, DeSaturatie (p/F bij ARDS ≤ 201mmHg en bij ALI 201-301mmHg (beide onafhankelijk van PEEP !?), Systole (goede LVF met PAOP<18mmHg)
• ARDS geeft meer VAP: (3%/d in week 1, 2%/d in week 2 en 1%/d daarna)
• Fick formula: VO2 = CO x (CaO2-CvO2) = CO x 1.34 x (SaO2-SvO2); cave dissociatie curve shifts worden hier niet in erkend
• Dode ruimte: Vd = VT x (PaCO2-PetCO2)/PaCO2
• Verkorte I:E ratio (1:1 of zelfs inverse) geeft normaal betere CO2 uitwas
• Wean criteria:
  • SaO2>90% @ FiO2<40%
  • PaO2>60mmHg @ FiO2 <50%
  • PaO2/FiO2≥150mmHg
  • ABG pH > 7.25
  • Hb ≥7 g/L
  • Kern temperatuur < 38.0
  • RSBI (rapi shallow breathing index) = f/VT <105 teugen/min/L
  • CROP (compliance rate oxygenation pressure) en allerhande overige indexen..
  • SBT (spontanious breathing trial) = PS 5/5@<50% met PaO2 > 60mmHg, dit geeft 77% kans op succesvolle detubatie

Luchtweg beheer

• Vier aspecten beoordelen:
  • Open luchtweg (patency en moeilijkheid Malampati: alles/farynxboog/uvulum basis/nil)
  • Bewakingsreflexen (slikt/praat)
  • Drive (en vermogen)
  • Zuurstof intake (NRM 5L = 80% FiO2)
• Succinyl 1-2mg/kg: cave arythmie, hypertensie, hyperkaliemie en hoger ICP
• BURP: backward upward rightward pressure

COPD & Asthma

• Evidence voor behandeling:
  • COPD meer baat bij anticholinerge parasympaticolyse (Ipratropium = Atrovent); AB en NIV
  • Asthma meer baat bij Corticosteroïden (Hydrocort 3dd100mg)
• Kwantificering:
  • COPD:
    • FEV1/FVC: >0.7 valt mee, <0.7 is spectrum mild-ernstig
    • FEV1: >80% mild tot <30% ernstig
    • Niet: eerdere noodzaak tot beademing
  • Asthma:
    • Eerdere noodzaak tot beademing
    • Noodzaak tot hogere dosering steroïden en β-agonisten
• Kliniek van exacerbatie:
  • COPD: tachypneu met hulpspieren
  • Asthma: over dagen ontstaan (meestal meer Rx en beperkt door oedeem zonder bronchoconstrictie), tachycard, stille thorax, hypoxie met normocapnie of (niet af te blazen) hypercapnie, niet binnen 2 uur verbeterend
• Beademen:
  • COPD: NIV heeft kortere IC duur en betere overleving, PEEP<intrinsieke (in PS) en juist een verlengde expiratietijd, MV < 115ml/kg (bij 80kg 9.2L), TV<8ml/kg en RR 10-14
  • Asthma: liever intubatie dan NIV, daarentegen ook succesvollere vroege detubaties
• Hyperinflatie is schadelijk maar niet meetbaar: Vei=VTxPplat/(Pplat-PEEPi).
• COPD geen Diamox: verhoogt ademarbeid door verlagen CO2 afbraak

Mechanische ventilatie

• Bouw beademing bij LVF voorzichtig af
• Anatomische dode ruimte = 2ml/kg, houd TV dus >4ml/kg
• ARDS heeft hoge compliantie itt COPD/asthma, hogere RF is haalbaar
• Restrictief longlijden: hoog I:E (invers) zonder iPEEP
• RCE = Resp. constant for expiratory time = luchtwegweerstand x compliantie (cmH2O/L/s x L/cmH2O=s). iPEEP ontstaat bij expiratie tijd < 3xRCE

 Acuut myocard infarct

• STEMI iets slechtere prognose dan NONSTEMI
• Ascal geeft 23% mortaliteit reductie (ISIS-2 studie)
• Slechte prognostische factor:
  • STEMI: LV EF<35% of RV falen of>2mm op aansluitende leads
  • NONSTEMI slechter bij ST depressies
• ECG localisatie:
  • Anterior: V2-4: LAD of zijn D
  • Inferior: II, III, AVF: RCA of Posterolaterale RCX
  • Lateraal: I, AVL, V5-6: Cx
  • Posterior: Hoge R in V1 met ST depressie in V1-2: Posterolaterale RCX of Posterieure descendens van RCA
  • Septaal: V1-3: LAD of zijn D ventraal en RCA posterior
  • Inferolateraal: II, III, AVF, AVL, V5-6: Proximale RCX of groot RCA in R dominant
  • Rechter ventrikel: V3R en V4R: RCA
• ECG datering:
  • Hyperacuut: 0-20″ : hoge steeds steilere ST elevaties
  • Acuut: minuten – uren: aanhoudende ST elevatie en afname van R
  • Vroeg: uren tot dagen: afname van R wordt Q en normaliserend ST en negatieve T’s
  • Intermediair: dagen tot weken: maximale Q’s, negatieve T’s en ST normalisatie
  • Oud: weken tot maanden: aanhoudende Q’s en genormaliseerde T’s
• Cardiogene shock:
  • Definitie: ondanks adequaat vullen 30″ SBP<90, CI<2.2 of PCWP>18
  • Prognose: 60-90% mortaliteit
• Behandeling van iAP:
  • O2
  • NTG 0.4mg
  • 160-325mg Asperine po (300 laden 100 door)
  • 300-600mg Clopidogrel po (Plavix) of Prasugrel (Efient) (300 laden 75 door)
  • β-blocker po (tenzij hypotensie, bradycardie, AV-block, COPD of DC)
  • Igv longoedeem 40mg Furosemide iv
  • ZN 1-2mg Morfine iv
  • Verticaliseren en evt CPAP
  • Monitor ECG en lab
• Indicatie coronaire recanalisatie bij STEMI: <12 uur ACS, NTG refractair en 1van:
  • >2mm STE in Vleads of >1mm elders
  • LBTB waarvan niet bekend is dat hij pre-existent is
  • Posterior infarct (>2mm STD V1-2)
  • Aanhoudende pijn en aanwijzingen voor infarct
• Voordeel PCI is duidelijk in DC, cardio shock, HD significante aritmie
• Voordeel PCi is minder duidelijk bij groot infarct en 75+ers
• Voordeel van stent in acute setting is onbewezen
• STEMI en LBTB: PCI < 90″ of thrombolyse<30″ voor overplaatsing
• Absolute contra-indicaties thrombolyse: eerdere bloederige TIA, TIA <6mnd, bloeding <2wk, aorta dissectie.
• Relatieve contra-indicaties: HT>180/110, coumarines, INR>2.5, bekend bloedingsrisico, trauma of chirurgie <4wk, traumatische reanimatie, peptisch ulcus, zwangerschap
• Antistolling voor coronaire revascularisatie
  • Ascal
  • Ticagrelor liever dan Prasugrel evt Clopidogrel
• Antistolling na coronaire revascularisatie
  • PCA: Bilarivudin (angiox)
  • Thrombolyse: 24-28u heparine of LMWH
• Secundaire preventie medicatie:
  • Ascal en Plavix, β-Block, Statine
  • ACE rem (mn bij anterior infarct, EF<40%, DM of hypotensie) liefst binnen dagen
  • Nitraten (als AP onder β-Blocking aanhoudt)
  • Geen noodzaak voor routine Ca-Antagonisten
  • Coumarines bij ascal allergie en bij grote anterieure infarcten

Aritmie

• Oorzaken: Chococash of ischemie
• Pols frequentie is 300/aantal 5mm vakken
• Electrofysiologie: Snel Na en traag Ca in depolariseert waarna K uit repolariseert
• Typering ahv P golf:
  • P voor QRS:
    • Uitlopend QRS: Mobitz I (prodroom en PM indicatie)
    • Uitvallend QRS: Mobitz II
  • Geen P golf: atrium fibrilleren (irreg) of flutter (reg en deel van 300)
  • Onafhankelijke P golf
    • Smal complex p<60 compleet block
    • Smal complex tachycardie: SVT (RP: AVRT >2.5mm , AVNRT <2.5mm; paroxysmale atrium tachycardie bij digoxine)
    • Breed complex p>120 VT
• Behandeling: altijd causaal en alleen bij hemodynamisch compromis direct corrigeren
  • SB: indirect 0.5 mg Atropine of direct 4-8 μg/min Isoprenaline
  • Atrium fibrilleren: Mg, ritme (Amiodarone of Digoxine), rate, stolling
  • SVT: Adenosine tenzij Gr 2-3 AV block 3>6>12 mg (1>2>4ml) met 2″ wachttijd, Amiodarone
  • Nonsustained VT: Mg
  • Sustained VT: bij snel Amiodarone, bij brady PM, revascularisatie en overweeg beleidbeperkingen
  • Torsade: Mg, medicatie nalopen en ischemie screenen
• CVA preventie per Coumarine ahv CHADS
  • DC
  • HT
  • Age >75
  • DM
  • S2: Prior stroke of thromboembolism

HD Monitoring

• Dynamische parameters:
  • Systole variatie cut-off: 10 mmHg
  • PPV cutoff: 13%
  • ScvO2 cutoff: 65 mmHg
• CO monitoring
  • Moment: Thermodilutie (meetfouten bij kleplijden)
  • Moment: Lithiumdilutie
  • Continu: PPV (meetfouten buiten sinus ritme): Picco of Lidco (of ongeeikte Vigileo)
  • Continu: Aorta echo: CardioQ
• Echo parameter: EF cut-off: 55%
• Schwann-Ganz:
  • PAOP normaal 5-12 mmHg
  • PAPs 15-28 mmHg
  • PAPd 5-18 mmHg

Hart falen

• “Cardiogene shock”: diagnose per exclusionem na BESTHAAK (Bloeding/hypovolemie, long Embolie, Sepsis, Tamponade, Hypoxie, Aortadissectie, Acidose en Kleplijden)
• Differentieer:
  • Backward of forward failure
  • Links of rechts failure
• Prognose van links backward failure is redelijk en die van rechts slecht
• Etiologie:
  • Hoge afterload (hypertensie, aortaklep stenose, long embolie)
  • Lage contractiliteit (cardiomyopathie obv ischemie, myocarditis of metabool/toxisch)
  • Lage preload: mitraal stenose, tamponade, pericard ziekte
  • Hoge demand (aortaklep insufficiëntie, anemie, hyperthyreoïdie)
  • Aritmie: ischemie of chronotrope problematiek
• Behandeling:
  • Links backward failure:
    • Diuretica (20-80mg Furosemide zodra long oedeem vast staat)
    • O2
    • Morfine 3-5mg iv
    • NTG Vasodilatatie (0.3 mcg/kg/min mits adequate tensie)
  • Rechts backward failure:
    • Zeer terughoudend met vullen
    • Causaal: embolie of pulmonale hypertensie (NO inhalatie / Sildenafil)
  • Lange termijn overleving:
    • β-blockers
    • ACE remmers
    • Spironolacton

Hypertensie

• Vanaf 140/90 en 160/100 (cave meet fouten)
• Urgency bij symptomen, Emergency bij orgaan falen
• Associatie neurologie (fundoscopie en CT), aorta dissectie en ACS
• Streven: binnen uren 25% daling (niet normalisatie, oa ten bate van autoregulatie)
• Behandelingen IV:
  • Nitroprusside (cave cyanide stapeling)
  • Nicardipine 5-12mg/min
  • Labetolol laden 10-20mg 10″ (tot 80mg) en 0.5-2mg/min door
    • Contra-indicaties: DC, COPD, Gr 2-3 blocks
  • Evt Clonidine centrale sympathicolyse
  • NTG 5-300mg/min (discussie)
• Behandelingen PO: ACE (Captopril) /βblock (Metoprolol) /Ca antagonist (Amlodipine) /diureticum (HCT)

Acute hersen ischemie

•  Slechts vier interventies verbeteren de prognose:
  • Stroke unit
  • Trombocyt agregatie remmers
  • rTPA binnen 4.5 uur
  • Hemicranieectomie binnen 48 uur
• Differentiatie per CT: 85% ischemisch en 15% hemorrhagisch
• Uitval van autoregulatie maakt cerebrale perfusie afhanklijk van MAP
  • Bij ischemie: maximaal 220/120 accepteren
  • Bij bloeding: maximaal 160/95
• Waak voor: hyperthermie, hypoglycemie en diabetes insipidus

Neuromusculaire ziekte

• ALS:
  • Presentatie: perifeer en bulbair
  • Focus: corticospinaal
  • Diagnose: per exclusionem (Stam, Gravis, Neuropathie, Myopathie)
  • Behandeling: Riluzole geeft enkele maanden verlenging
• Guillain Barre:
  • Presentatie: centripetal: perifeer (inclusief hyporeflexie) en later bulbair, respiratoir en soms zelfs autonome dysregulatie inclusief aritmie
  • Prognose: 85% herstelt in 18 maanden, 20% beademing en 5% mortaliteit,
  • Etiologie: perifere demyelinisatie, vaak postinfectieus
  • Therapie: steroiden, IG’s, LWMH en kousen
  • Ondersteuning: trach, PEG, pacemaker
• Myastenia Gravis
  • Presentatie: moe, oculair, bulbair en perifere zwakte, bij respiratoire insufficientie meestal al gediagnostiseerd
  • Etiologie: autoimmuun (anti Ach-receptor of anti-Ach-receptor geassocieerd eiwit, samen 90% seropositief)
  • Prognose: vaak stabilisatie en soms remissie
  • Therapie:
    • Antocholinerg: Neostigmine
    • Vermijd verslappers (voorkeur Succinylcholine)
  • Ondersteuning: postoperatief zo nodig 1-2 dagen nabeademen

Homeostase Natrium

•  Hyponatriemie:
  • Hypotoon uberhaupt:
    • Max. 12mmol/d in verband met Centrale pontienne  myelinolyse
    • Indien symptomatisch hypertoon zout tot asymptomatisch
    • Sluit uit: pneumonie, long maligniteit en CZS ziekte
  • Asymptomatisch hypovolemisch hypotoon: isotoon zout
    • Hoog urinezuur
    • uNa<20mmol/L bij extrarenale oorzaak
    • uNa>35mmol/L bij renale oorzaak
  • Asymptomatisch euvolemisch hypotoon: vocht beperking (bv 800ml/d)
    • Psychogene poydipsie (“kan niet”), uOsm <100 mosmol/kg
    • SIADH (“mag niet”), uOsm >300 mmosmol/kg (excl. hypothyreoidie en Addison (hyperCaK)
  • Asymptomatisch hypervolemisch hypotoon:
    • Bij hartfalen / leverfalen (RAAS), uNa<20: vochtrestrictie, furosemide en ACE
    • Bij ernstig nierfalen (onvermogen tot concentreren), uNa<20
    • Bij nefrotisch syndroom (glomerulair eiwitlek, vaak DM): steroiden en ACE
  • Isotone hyponatriemie: pseudo
    • Osmolgap = gemeten Osmol-2x(Na+K)+Gluc+Ur
      • <10mmol/kg Glucose of Ur
      • >10mmol/kg Alcoholen, suikers, vetten, eiwitten
  • Hypertone hyponatriemie: vroegere meetfout
    • corrNa=gemetenNa+(surplusGluc/3)
  • Hypernatriemie:
    • Meer water dan Na verlies: DI, lisdiuretica of GE verlies
    • Selectief water verlies: DI, hypoK+, Lithium, AmfoB
    • Corrigeer 50% van (Na-140)/140xgewx0.5 en uiteindelijk osmol met gluc 5% of enteraal water
    • Desmopressine 1dd1-4μg

Homeostase Kalium

• Hypokaliemie: magnesium, glucose en Insuline
• Hyperkaliemie: 10IE in 50ml 50%, evt 4x Salbutamol, resonium, Lis diureticum (Addison? hypoNa HyperKCa)

Homeostase Glucose

• Hypoglycemie: 50ml 40% (cave Glucagon deplete alcoholist.. Thiamine)
  • Evt hyper insulinemie: hoog C-Peptide (bijproduct) bij eigen itt exogeen
  • Endogeen hyperinsulinisme: Gliclazide ed stimulatoren, autoimmuun, insulinoom, hypothyreoot
• Hyperglycemie: isotoon vullen (drie uur 1L/u en dan door & 0.1IE/kg Insuline bolus en dito per uur), Gluc en K controle en max plasma 2-4mosmol/kg/u correctie
  • Ondervult en verliest K en Fos
  • DM ontrouw of exacerbatie (andere ziekte)
    • Vroege DD Diabetic Keto Acidosis (hoog urine Keton, 5L deficit en pH<7.3)
    • Late DD Hyperosmolar Hyperglycaemisc State (laag urine Keton, 10L deficit, pH>7.3 en Osmol>320)
• Advies 6-10mmol/L/u max correctie aanhouden

Homeostase zuur-base

• Aniongap = (NA+K) – (Cl+Bic)
  • Verhoogd bij Lactaat
  • Verhoging klopt met BE verlaging tenzij Cl fluctuatie
• Metabole acidose SID>0 is renaal en SID<0 niet-renaal
• Als hypokaliemisch dan dat eerst corrigeren
• Bic supleren onder pH 7.2 (EU wel itt US)

Homeostase endocrien

• Hypoaldosteronisme: acuut HD instabiel en chronisch (K↑Na↓Gluc↓)
• Hypothyreoot (Na↓Gluc↓)
  • Igv myxoedeem coma 70-80% mortaliteit (cortico en suppletie)
  • In mindere mate Amiodarone

Acuut renaal falen

•  AKI voor onderzoek gestadieerd:
  • Risk 1.5x Kr (GFR ↓25%) / UP <0.5ml/kg/u 6u
  • Injury 2x Kr (GRF ↓50%) / UP <0.5ml/kg/u 12u
  • Failure 3x Kr (GFR ↓75%) / UP<0.3ml/kg/u 24u
    • of Kr>354 en 44 stijgend / 12 u anuur
  • Loss >4 weken geen nierfunctie
  • Endstage
    • AKIN dito, R=1, I=2, F=3 maar bij stadium 1 Kr 26.4μmol/L stijgend
• Uremie is alleen in klinische context relevant (encephalopathie, stolling, pericarditis)
• Rhabdomyelyse: urune pH > 7.0 en mannitol

[terug naar PACT overzicht]