Beoordeel de luchtweg op vier punten:
- Open luchtweg
- Inschatting van de patency: patent, stridoreus, snurkend of gesloten
- Inschatting van de moeilijkheid van intubatie aan de hand van de Mallampati score en:
- Obesitas
- Korte/ stijve nek
- Thyro-mentale afstand <6cm
- Kaak fixatie (spasme bij abces, trismus, littekens, rheuma)
- Luchtweg beschermende reflexen
- bij slikken aanwezig
- bij spraak meestal aanwezig
- Respiratory drive (in combinatie met adequaat vermogen): beoordeelbaar aan de hand van ademhalingspatroon, ABG en tussentijds met end-tidal CO2
- Zuurstof intake (bij NRM op 15L nog maar 80% FiO2), beoordeelbaar aan de hand van cyanose (ontstaat bij anemie soms niet) en het bewustzijn (evt aanwijzingen voor cardiale ischemie)
Luchtweg interventie
- Voorbereiding: positionering (hoofd 7-10cm naar voren, sniffing), assistentie, materiaal, tube keuze, CWK stabiliteit en beoordeling van moeilijkheidsgraad (backup plan)
- Vrijmaken van de luchtweg: bij intacte spraak is die vrij, anders zijn suctie onder zicht (zn nasaal) en de triple airway maneuvre (strek de nek, eleveer mandibula en open de mond) toepasbaar
- Artificiele luchtweg: ter overbrugging tot definitieve oplossing
- Mayo om oropharyngeaal te zekeren (cave braakreflex en tanden)
- Nasopharyngeale luchtweg (cave braken (minder dan Mayo) en nasaal trauma/ bloeden)
- Oxygeneer: masker/ non-rebreather /spontaan uit Ambubag met sluitend masker/ bijgeblazen/ manueel beademd evt apnoisch O2 via een trachea catheter (tot 20-30″ oxygenatie)
- Intubeer bij bedreigde luchtweg, afwezige reflex, beadem indicatie, bij HD instabiliteit, tbv bronchiaal toilet of bij de obstructieve acute patient tbv diagnostiek
- Voor de orotracheale procedure zie notities onder “IC Procedures“
- Succinyl 1-2mg/kg is een fraai alternatief dat snel en kort werkt maar arythmie, hypertensie, hyperkaliemie, histamines, en verhoogde intracraniele druk veroorzaakt
- Nasotracheale procedure:
- Cave contraindicatie schedelbasis/aangezicht fracturen
- Spray vooraf xylometazoline, meestal bij een zittende patient
- Blinde introductie is in acute setting ongeschikt, intubatie onder zicht:
- Laryngoscopisch met McGill tang
- Fiberoptisch (mn eerste keus bij moeilijke anatomie), spontaan ademend onder lichte sedatie en topische verdoving (2% lido spray as you go, 0.1ml op 10cc lucht), hou carina in zicht
- Laryngeal Mask Airway (LMA) is niet gezekerd maar kan bij moeilijke luchtwegen oxygenatie en (lichte) ventilatie overbruggen tot intubatie. Cave braakreflex en contraindicatie: supraglottische zwelling
- Cricothyroidotomy (meestal percutaan) is voor de “can’t intubate, can’t ventilate” situatie. Cave ook hier geen gezekerde luchtweg
- Tracheostomy is algemeen voor lange termijn
- Techniek:
- Meestal percutaan (fiberscopisch begeleid vanuit gehokte gecuffde tube)
- Zn open met een trachearingflap en igv spoed midline incisie
- Contraindicaties: coagulopathie, arterieel letsel in de nek, anatomie
- Complicaties: bloeding en malpositie, later stenose
- Overweeg procedure bij risico’s op OK uit te laten voeren (blokkers ed)
- Techniek:
- Tube positie: na plaatsing onder zicht naast auscultatoir ook capnografisch bevestigen (cave gastrische inflatie kan 2-3 cycles CO2 geven, volg zes cycles)
- Tube diepte: liefst tip 2-3cm boven carina en cuff onder de stembanden er is veel variatie in grootte maar gemiddeld is dit 21cm vanaf tandenrij bij de vrouw en 23cm bij de man
- Anticipeer op de “difficult airway” met het algoritme:
- Schat risico in
- Oxygeneer
- Bepaal of je patient wakker of gesedeerd wilt intuberen
- Laat verslapping achterwege als je de poging wilt kunnen aborteren
- Bepaal het backup plan
- Overweeg bij moeilijke intubatie: hulp, afzien van intubatie
- Verricht als masker en LMA falen invasieve introductie
- Bij de niet geanticipeerde “difficult airway”:
- Manage direct: oxygenatie, roep hulp, Mayo, ventileer
- Optimaliseer: BURP (backward upward rightward pressure op de larynx), voerders en stylet, video laryngoscope
- Na tweede falen: LMA en zn invasief. Zo mogelijk aborteren
