Luchtweg management

Beoordeel de luchtweg op vier punten:

  • Open luchtweg
    • Inschatting van de patency: patent, stridoreus, snurkend of gesloten
    • Inschatting van de moeilijkheid van intubatie aan de hand van de Mallampati score en:
      • Obesitas
      • Korte/ stijve nek
      • Thyro-mentale afstand <6cm
      • Kaak fixatie (spasme bij abces, trismus, littekens, rheuma)
  • Luchtweg beschermende reflexen
    • bij slikken aanwezig
    • bij spraak meestal aanwezig
  • Respiratory drive (in combinatie met adequaat vermogen): beoordeelbaar aan de hand van ademhalingspatroon, ABG en tussentijds met end-tidal CO2
  • Zuurstof intake (bij NRM op 15L nog maar 80% FiO2), beoordeelbaar aan de hand van cyanose (ontstaat bij anemie soms niet) en het bewustzijn (evt aanwijzingen voor cardiale ischemie)

Luchtweg interventie

  • Voorbereiding: positionering (hoofd 7-10cm naar voren, sniffing), assistentie, materiaal, tube keuze, CWK stabiliteit en beoordeling van moeilijkheidsgraad (backup plan)
  • Vrijmaken van de luchtweg: bij intacte spraak is die vrij, anders zijn suctie onder zicht (zn nasaal) en de triple airway maneuvre (strek de nek, eleveer mandibula en open de mond) toepasbaar
  • Artificiele luchtweg: ter overbrugging tot definitieve oplossing
    • Mayo om oropharyngeaal te zekeren (cave braakreflex en tanden)
    • Nasopharyngeale luchtweg (cave braken (minder dan Mayo) en nasaal trauma/ bloeden)
  • Oxygeneer: masker/ non-rebreather /spontaan uit Ambubag met sluitend masker/ bijgeblazen/ manueel beademd evt apnoisch O2 via een trachea catheter (tot 20-30″ oxygenatie)
  • Intubeer bij bedreigde luchtweg, afwezige reflex, beadem indicatie, bij HD instabiliteit, tbv bronchiaal toilet of bij de obstructieve acute patient tbv diagnostiek
    • Voor de orotracheale procedure zie notities onder “IC Procedures
    • Succinyl 1-2mg/kg is een fraai alternatief dat snel en kort werkt maar arythmie, hypertensie, hyperkaliemie, histamines, en verhoogde intracraniele druk veroorzaakt
    • Nasotracheale procedure:
      • Cave contraindicatie schedelbasis/aangezicht fracturen
      • Spray vooraf xylometazoline, meestal bij een zittende patient
      • Blinde introductie is in acute setting ongeschikt, intubatie onder zicht:
        • Laryngoscopisch met McGill tang
        • Fiberoptisch (mn eerste keus bij moeilijke anatomie), spontaan ademend onder lichte sedatie en topische verdoving (2% lido spray as you go, 0.1ml op 10cc lucht), hou carina in zicht
    • Laryngeal Mask Airway (LMA) is niet gezekerd maar kan bij moeilijke luchtwegen oxygenatie en (lichte) ventilatie overbruggen tot intubatie. Cave braakreflex en contraindicatie: supraglottische zwelling
    • Cricothyroidotomy (meestal percutaan) is voor de “can’t intubate, can’t ventilate” situatie. Cave ook hier geen gezekerde luchtweg
    • Tracheostomy is algemeen voor lange termijn
      • Techniek:
        • Meestal percutaan (fiberscopisch begeleid vanuit gehokte gecuffde tube)
        • Zn open met een trachearingflap en igv spoed midline incisie
      • Contraindicaties: coagulopathie, arterieel letsel in de nek, anatomie
      • Complicaties: bloeding en malpositie, later stenose
      • Overweeg procedure bij risico’s op OK uit te laten voeren (blokkers ed)
    • Tube positie: na plaatsing onder zicht naast auscultatoir ook capnografisch bevestigen (cave gastrische inflatie kan 2-3 cycles CO2 geven, volg zes cycles)
    • Tube diepte: liefst tip 2-3cm boven carina en cuff onder de stembanden er is veel variatie in grootte maar gemiddeld is dit 21cm vanaf tandenrij bij de vrouw en 23cm bij de man
    • Anticipeer op de “difficult airway” met het algoritme:
      • Schat risico in
      • Oxygeneer
      • Bepaal of je patient wakker of gesedeerd wilt intuberen
      • Laat verslapping achterwege als je de poging wilt kunnen aborteren
      • Bepaal het backup plan
      • Overweeg bij moeilijke intubatie: hulp, afzien van intubatie
      • Verricht als masker en LMA falen invasieve introductie
    • Bij de niet geanticipeerde “difficult airway”:
      • Manage direct: oxygenatie, roep hulp, Mayo, ventileer
      • Optimaliseer: BURP (backward upward rightward pressure op de larynx), voerders en stylet, video laryngoscope
      • Na tweede falen: LMA en zn invasief. Zo mogelijk aborteren

[terug naar PACT overzicht]

 

Print Friendly, PDF & Email