De Fenice study geeft aan hoeveel variatie er is in de uitvoering van fluid challenges, zowel wat betreft indicatie stelling, wat betreft uitvoering als wat betreft beoordeling van het effect. Dit benadrukt de noodzaak van standaardisatie.

De NICE clinical guideline 174: intravenous fluid therapy in adults in hospital geeft een overzicht van de principes voor het instellen van infuus:

• Hydreer enteraal als dat kan en intraveneus als dat moet
• Resusciteer zo nodig bij systole<100mmHg, pols>90bpm, capillary refill>2s, ademhalingsfrequentie>20, MEWS>5 , positieve leg raise. Geef dan 500ml elektroliet in <15 minuten (130mmol/L<Na+<154mmol/L) en herbeoordeel
• Routine onderhoud (basis infuus): 25-30ml/kg ideaalgewicht/d (overweeg 20-25ml/kg/d bij oud/nierfunctiestoornis/DC/ ondervoeding ), compenseer hier ook vervanging van redistributie

Shock kent 4 fases en daarbij 3-4 hits:

• 1^e fase: initiële hypovolemie (1^e hit) waarvoor EGDT in navolging van Rivers met challenges (500-1000ml, hoe dan ook >4ml/kg ( Aya et al. 2017), hoewel statische parameters als tensie de indicatie bepalen kun je best dynamische EGDT doelen stellen
• 2^e fase: uren na aanvang ischemie en reperfusie ( 2^e hit), indicatief voor ernst van ziekte maar resulteert ook in fluid overload. Zeker bij een permeabel longvaatbed .
• 3^e fase: stabilisatie en geen shock, focus ligt op orgaan support met een basis infuus. Dit basis infuus moet je corrigeren voor “fluid creep”, vocht dat met medicatie e.d. wordt gegeven (vaak >1L/d). Literatuur geeft een correlatie aan tussen fluid overload en mortaliteit in sepsis. Dit ligt niet aan de vulling maar aan het verhoogde vochtverlies bij herstellende patiënten. Causaliteit is hiermee zeker niet aangetoond (Sakr et al 2017).
• 4^e fase: Herstel fase met al dan niet passieve ontwatering of de 3^e hit, het global increased permeability syndrome. Hier kun je je laten leiden door gebrek aan fluidresponsiveness aan te tonen. De aanname is dat dit ruimte voor ontwateren impliceert. Te snel ontwateren kan hypovolemie en daarmee een 4^de hit geven.

Aan de hand hiervan behandelt Manu Malbrain’s artikel “Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy” (drug, dose, duration en de-escalation) de vragen: wanneer start infusie, wanneer stop infusie, wanneer start  ontwateren (al dan niet actief) en wanneer stop ontwateren.

Fluid creep is de component van de infusie die buiten het basisinfuus wordt gegeven, bijvoorbeeld in kader van medicatie toediening. Deze component is groter dan verwacht. Niels Van Regenmortels cohort studie op IC geeft aan dat basis infuus (onderhoud en vervanging) 24.7% van het infuus volume is, resuscitatie 6.5% en fluid creep 32.6%. Hij raadt daarom aan om het basis infuus voor fluid creep te corrigeren.

De rol van hypotoon glucose/zout infuus wordt verkend. Van Regenmortels TOPMAST RCT onder cardiothoracale patiënten vergelijkt 72u 27ml/kg/d  maintenance iv met 154mmol Na+  vs 54mmol Na+ en de eerste geeft 22% positievere vochtbalans en meer hyperchloridemie maar ook meer (milde) hyponatriemie. De relevantie hangt samen met de vraag of de correlatie tussen fluidload en mortaliteit een causale substraat heeft. Bovendien is het de vraag in hoeverre het water dat na glucose metabolisering rest door osmose in oedeem om wordt gezet en of dit in sepsis ook geldt.

Fysiologisch zout infuus bevat geen kalium, in tegenstelling een gebalanceerde infuusvloeistof (Ringer lactaat bevat bv 5mmolK+/L). Toch geeft het bij nierfunctie stoornissen meer kalium verhoging. Dit komt doordat de strong iron difference (SID) van fysiologisch zout 0 is. Infusie verlaagt de SID (verlaagt effectief alkalose) in serum met als effect een metabole acidose waardoor kalium de cel uit gaat. Hiernaast heeft hyperchloremische acidose ook effect hebben op de vasopressie behoefte (Pfortmueller et al 2018) en op het benodigd minuutvolume bij beademing. Hyperchloremische acidose correleert in tegenstelling tot lactaat acidose niet met mortaliteit. Daarom stelt men dat de “burden of proof” bij NaCl ligt en niet bij de (meer overeenkomstig fysiologie samengestelde) gebalanceerde oplossingen als Ringer’s. Het is nog onduidelijk welke van de gebalanceerde oplossingen het beste is.

Over de strong iron difference en de Stuart appoach staat meer op acidbase, gebaseerd op het werk van Stewart. Dit gaat uit van sterke ionen, zijnde ionen die volledig dissociëren bij pH 7,40 (Na⁺_, K⁺ , Ca²⁺ en Mg²⁺ & Cl^– en SO4^2-). Zie ook deze samenvatting.