Thuisbeademing dient om patiënten met een chronische respiratoire insufficiëntie en een zinnige prognose te ondersteunen.

Doel: Behandeling van de “respiratoire insufficiëntie”. Hierbij is het essentieel oderschijd te maken tussen een hypoventilatie probleem (CO2 en PS) en een hypoxisch probleem (saturatie en PEEP). Bovendien is de context van de insufficiëntie relevant (nachtelijk? orthopneu?).

Work-up: Voor thuisbeademing is geen specifieke diagnose nodig. Wel sluiten wij in de work-up enkele potentiële onderliggende diagnosen uit waar een ander therapeutisch traject bij hoort:

• Basaal longonderzoek: XTh, pneumonie screening en longfunctie (zie naslag link)
• Dynamische diafragma functie analyse (echografisch)
• Hartfalen: pro-BNP, ischemie detectie (ECG en troponine), echo cor
• Neurologie: anamnese of lichamelijk onderzoek m.n. gericht op perifere zwakte of bulbaire verschijnselen (C4), inclusief consult van een neuroloog

Aanvullende work-up in geval van diafragma disfunctie:

• N. frenicus beeldvorming bij diafragma disfunctie (CT hals-thorax)
• Serologie: InG en IgM van :HSV, VZV, Bof en CMV

Beleidsbeperkingen: overweeg of het chronische respiratoire probleem eventueel intubatie verantwoordt en overweeg of een intercurrent reversibel probleem (DC/ pneumonie) intubatie verantwoordt. In beide overwegingen staan de basis conditie en de prognose centraal. Natuurlijk wordt beleid met patiënt en familie besproken.

Passen:

• Masker maat (bij de full face onder de rand van de kin)

Beleid voor proefbeademing (bv Evita 4):

• Target beschrijven: een pH of een saturatie
• Maximale lekkage beschrijven (<10 L/min en bij voorkeur <5L/min)
• Arterielijn met series ABG:
  • Eenmaal vooraf, en dan elke 2 uur
• In geval van discomfort: oxazepam ZN tot 3dd10
  • Alleen als het niet ander kan
  • Alleen tijdens de beademing
  • Cave naast chronische beademing uit piëteit onnodige benzo afhankelijkheid!

NACHT WERKT OVERDAG DOOR
Resp\ Bdz NAG en op kamerlucht 95%; vannacht NIV zonder benzo’s waarbij

NIV\
Uitgangsituatie\ Thuis 2L O2 over de nacht, Longfunctie past bij diafragma dysfunctie:
VC (vit cap) 1L (42%) maar liggen 0.55L (23%)
IC (insp cap) 0.71L (41%) maar liggend 0.38L (22%)
TV (teug vol) 0.49L (49%)
ERV (ex pres vol) 0.34 (57%) maar liggen 0.17L (28%)
Doel\ Nachtelijke desaturatie tegengaan en plat kunnen liggen
Effect\
– 21:30 Tevoren op kamerlucht 94% en pH 7.44
– 22:00 10/6 @ 30% resulteert in 97% en 7.42
– 02:00 15/6 @ 25% resulteert in 96% en 7.40
– 04:00 17/6 @ 25% resulteert in 97% en 7.38
Zij ligging/ platliggen is niet gedocumenteerd

Verdere analyse/
Xth herhalen ivm kwaliteit van Xth gisteren
Echo (dynamisch onderzoek diafragma): beiderzijds diafragma parese met excursies <1cm
ICC Cardio: op echo cor geen dysfunctie (ook al geel pro-BNP of troponine)
ICC Neuro (DD ALS).. volgt
Opnieuw overdag 10/6@30% (streef SpO2 90% met FiO2) met platliggen (ABG vooraf en elk uur)
Als NIV platliggen mogelijk maakt CT-th onder NIV herhalen inclusief incl CT-hals
Overleg met beademcentrum
Opnieuw vannacht 10/6@30% (streef SpO2 90% met FiO2), vastleggen van platliggen (ABG vooraf en elke 2 uur), geen PS ophoging voor CO2. Tenzij pH<7.30 hoeven de CO2 uitslagen niet door te worden gebeld

Overig:
Circ\ Waaknaald en oraal 135/70 SR70
Neu\ Comfortabel en coherent, NIV is niet leuk maar valt mee
Stop Oxazepam (was zn)
Hem\ Gezien minder mobiel door arterielijn ook fraxi 0.3
Inf\ Koortsvrij

23-10-2014 / Zweden, Henriëtte van (SEH) / klinische notitie
RvO/ NIV bij hypercapnie en saturatie daling bij platliggen bij een diafragma dysfunctie eci

Anamnese:
In voorjaar infectie in de hals gehad, cytologie na echo leverde matig celrijke stalen met beperkt epitheel en myxoide achtergrond op; geen specifiek beeld. Geen maligniteit.
In juni aan de rechter knie geopereerd, ging goed.  Er was geen sprake van zwelling en roodheid of pijn van een van de benen. Wegen verhoogde D-dimeer en dyspneu zijn longembolieen middels CT-thorax uitgesloten.
Echter na 1.5 week snachts wakker geworden met acute orthopneu en dyspnoe d’effort. Dit is in de loop van de weken toegenomen. Er zijn geen tekenen van infectie,. Serologie liet een positieve IgG zien voor VZV, CMV en Bof, met daarbij een negatieve IgM.
Oorzaak lijkt diafragma dysfunctie eci, wat door de longarts werd ontdekt bij lichamelijk onderzoek. Bij longfunctietest werd een afname van 42% gezien in volume bij platliggen tov zitten.
Op de polikliniek longgeneeskunde heeft zij saturatie dalingen tot 70% bij platliggen, daarnaast is er sprake van CO2 60 maar reeds metabool gecompenseerd, patient spreekt redelijk volzinnen, echter raakt buiten adem bij veel spreken, ademfrequentie tot 25/min.

LO:
A/ Vrij, spreekt
B/ VAG bdz, geen duidelijke bijgeluiden, sat 94% bij kamerlucht in rust, rechtop zittend. Dyspnoeisch bij de minste inspannend (jasje uittrekken), Geen duidelijke saturatie dip daarbij te zien.
Bloedgas(capillair) : pH 7.36, pCO2 61, bic 34, BE 6
C/ RR 170/80 mmHg, SR 85/min, goede perifere pulsaties, geen pitting oedeem. Geen vochtbalans bekent.
D/ EMV 15, geen lateralisatie, reflexen: geen links-rechts verschil, VZR beiderzijds indifferent.
E/ Elektrolieten normaal, nierfunctie normaal
F+G/ vrij eten drinken. Geen aan sinds enkele maanden ook niet goed uit te kunnen plassen en soms wat incontinent te zijn voor ontlasting.
H/ Hb 8.3, trombo’s 284
I/ T37.0, leuko’s 8.9, CRP 12
J/ thuismedicatie door, zonodig oxazepam 2x gedurende de nacht bij onrust.

Conclusie: saturatie dalingen en hypercapnie bij diafragma dysfunctie

Beleid:
NIV van 22.00 uur tot 08.00 uur: PS10/6 instellen met FiO2 naar 90%saturatie streven. Evita4 met delta 0.4. bij proefdraaien: lekkage <3L/min
Arterie lijn ingebracht: Art. Astrup tevoren en dan elke 2 uur. Ook D-dimeer bepalen.
Oxazepam zo nodig bij onrust. Max 2 dd 10 mg (gedurende de NIV)
Indien patient masker NIET verdraagd: aflaten, morgen opnieuw bespreken.
24-10 Overleg met collega Groenincks 0624518230 (na het weekend zal dat dr Biggelaar zijn)

Opname 23-10-2014 / behandelaar I.D. Ayodeji / Opname via SEH vanaf poli van Kunst ivm diafragma dysfunctie

>>>>> Opname status incl Rx en uitsluiten van DC en infectie
Reden van opname is desaturatie in ligging (Kunst op poli) naast chronische (metabool reeds gecorrigeerde hypercapnie). Geweten aan diafragma dysfunctie zonder aantoonbare virale aanleiding

>> Proefgedraait mety lekkage <3L/min; ervaart redelijk comfortabel masker

Voorstel is NIV thuis..
Thuisbeademcentrum (Dr Marjan Veere): zeker indicatie mits gemotiveerd, adequate handfunctie, biochemisch resultaat …
Behandelplan:
Nachtbeademing (22:00-08:00) PS10/6 instellen met FiO2 naar 90%saturatie streven
Tevoren en dan elke 2 uur ABG
24-10 Overleg met collega Groenincks 0624518230 (na het weekend zal dat dr Biggelaar zijn)

ProefNIV voor masker
Arterielijn en d-dimer (LE screening bij lage infectie parameters)
Evita4 met delta 0.4
>> Zn angst voor masker met oxazepam 10mg tot 2x in de nacht opvangen
In geval patiënt het masker toch weigert: NIV stoppen, registreren en overdag verder beleid
>> OOK IN VPLGST