Voor iedere post-operatieve GE patiënt is passage een aandachtspunt. De fast track patient breidt het dieet zelf uit zonder dat wij hem beperken. Wanneer een ileus klinisch optreedt en bij patiënten buiten fast-track is het nodig een beleid te maken op de vier punten (PIEK):

• Passage
• Infuus
• Eten (nutritie)
• Kalium

De volgorde van de PIEK punten zorgt er voor dat je het infuus aan de intake aanpast en dat je de voeding in de enterale en parenterale beleiden past. Tot slot pas je Kalium aan bij de hierbij verwachte veranderingen.

• Colorectale patiënten: breiden snel uit en zijn geschikt voor fast track i.p.v. PIEK
• Patiënten na bovenbuik chirurgie (ook omentum plastiek): vaker ileus, wel PIEK
• Patiënten met klinische evidente post operatieve ileus: PIEK en oorzaak nagaan, een post operatieve ileus is een signaal en kan een complicatie aangeven.

Passage beleid:

De “versnellingen” waar wij tussen schakelen zijn:

Onder het gevoerde beleid heeft de patient aanwijzingen:

• (Hetero)anamnestisch: misselijkheid, braken, rommelen, flatus en defectie
• Auscultatoir: stille buik, hoog klinkende peristaltiek of normotone peristaltiek

1. Onbeschermde ileus: herhaaldelijk braken
1. Maagsonde inbrengen (aspiratie risico is belangrijker dan comfort)
2. Bij braken langs de sonde de positie bepalen
2. Beschermde ileus: een hoog productieve maaghevel (maagsap is ±1.5L/dag) en geen peristaltiek
1. Maaghevel in situ, slokjes helder
3. Gastroparese: de hik, braken of een hoog productieve maaghevel zonder peristaltiek
1. Maagsonde af laten lopen en hierbij slokjes helder vloeibaar voor comfort
2. Prokineticum starten naast Metoclopramide (Primperan®) 3-4dd 10mg i.v.:
1. Erythromycine (4dd 250mg i.v. gedurende 3 dagen)
2. Domperidon (3-4dd 10mg p.o. of 2dd 60mg supp)
3. Bij aanhouden duodenumsonde geven voor enterale voeding
4. Lijkt te passeren: niet misselijk, wel intake, wel peristaliek, geen defecatie. Hier breiden wij het dieet stapsgewijs uit:
1. Een hevelende maagsonde: 3 uur afdoppen en bij retentie <100cc verwijderen. Ondertussen mag intake van helder vloeibaar door gaan Dit dient om de kans te verkleinen dat de hevel korte termijn nadat hij wordt verwijderd weer ingebracht moet worden (dyscomfort)
2. Als significante intake helder vloeibaar goed gaat: volledig dieet
5. Passeert adequate intake en gevormde defecatie: ontslag uit dit algoritme

Infuus beleid:

De infuus behoefte is gemiddeld 2L per dag. Bepaal eerst aan de hand van controles, anamnese, lichamelijk onderzoek en urineproductie per uur of de patient euvolemisch of hypovolemisch is.

Bij ileus is een blaas catheter noodzaakelijk voor een verantwoord infuus beleid. Zonder deze loop je uren tot een dag achter met het beleid.

• Euvolemisch:
• Grofweg “pols <100<systole”, liever “normale eigen tensie”
• Zonder diuretica >0.5ml/kg/u diurese (lichte urine)
• Geen uitgesproken dorst
• Warme acra en goede perifeer gemeten saturatie
• Hypovolemisch:
• Grofweg “pols >100 en/of 100>systole”, liever “lagere tensie dan gewoon”
• Zonder diuretica <0.5ml/kg/u diurese (donkere urine, cave billi of rhabdomyelise)
• Uitgesproken dorst
• Koele/koude bleeke acra en lage perifeer gemeten saturatie

De vochtbalans klopt per definitie niet door insensible losses 1L/dag en registratie fouten. Daarnaast zegt hij niets ovder het intravasale compartiment (zeker bij een ileus kunnen er dagelijks liters shift zijn naar bijvoorbeeld de darm).

De vochtbalans is nodig om aan te geven hoeveel vochtverlies er is (hevels, stoma productie, wond vocht, enz). Dit volume moeten wij bovenop de 2L basisbehoefte geven.

De vochtbalans is ook belangrijk omdat er in te zien is wanneer de beter wordende patient zelf veel vocht begint te mobiliseren. Dat is het moment om het infuus laag te zetten.

Decompensatio cordis is een diagnose waar de cardioloog bij in consult dient te komen omdat het vaak door een ischemisch event komt. Hier zijn diuretica alleen in de acue setting geïndiceerd.

Perifeer oedeem en pleuravocht zonder dyspneu zijn geen decompensatio cordis maar meestal capillary leak bij een osmolair probleem (albumine). Hiervoor zijn diuretica niet geïndiceerd.

Anders is het basisinfuus: 2L minimum behoefte + 0.5L marge + verlies uit de vochtbalans

Daarnaast kan hypovolemie beter snel gesuppleerd worden met 500ml coloidaal infuus in 30-60 minuten, eventueel herhaald.

Bij pancreatitis wordt er overigens een extra ruim infuus gegeven.

Eten beleid (nutritie):

Binnen maximaal een week dient de patient weer toereikend gevoed te worden. Calorieën en eiwitten zijn essentieel, spoorelementen en vitaminen zijn een aandachtspunt. Reken hierbij ook de preoperatieve dagen en hou er bij een ileus rekening mee dat post operatieve intake vaak niet is opgenomen.

Beleid: voedingslijst starten, diëtist consulteren, voeding afspreken via de natuurlijkst haalbare weg (oraal, z.n. over maagsonde, z.n. over duodenumsonde, z.n. parenteraal) en waak voor het refeeding syndrome bij hervatten van de voeding (fosfaat suppleren a.h.v. spiegels).

Indicatoren zijn: albumine, gewichtsverlies, anamnese, kleding die te groot word

Kalium

De dagbehoefte is normaliter 60mmol/dag. Hier komt de K+ lekkage bovenop (diaree, hevels, stoma’s, fistels e.d.). Suppleer kalium tijdig (een dalende trend en geen intake of hoog verlies is reden genoeg). Bij voorkeur suppleren wij i.v. gezien enteraal onzeker is of het aan komt. Eventueel advies tomaat rijk dieet hier naast.

Dosering: Kies voor 60mmol/dag suppletie om daling tegen te gaan of 100-120mmol/dag om tekorten in te halen. Als suppletie geen resultaat geeft kan dit liggen aan een laag Mg.

Cave niet GE veroorzaakte hypokaliemie heeft meestal medicatie als hydrochloorthiazide asl reden. Hier is suppleren cijfers poetsen als de medicatie niet wordt aangepast. Consulteer een internist om de diuretica aan te passen.

Cave onverwachte hyperkalemie is vaak een meetfout, zeker als hij erg hoog is. Sluit dit altijd uit door een tweede maal K+ te bepalen.