NVIC Richtlijn Tracheostomie 2013

Indicatie

Tracheostomie wordt bij voorkeur percutaan verricht
Vroege tracheostomie kan overwogen worden waar verwacht wordt dat er langer dan twee weken beademd gaat worden
Plaatsing is een critische procedure waarvoor informed consent schriftelijk vastgelegd moet worden

Absolute contraindicaties

Relatieve contraindicaties

Obesitas: er kunnen in minder ervaren handen meer subcutane bloedingen voorkomen en een langere canule kan overwogen worden
Poststernotomie: hier wordt het risico van mediastinitis vanuit het tracheostoma gevreesd (zwakke en gevarieerde literatuur)
Vermoed cervicaal letsel: hierbij is het verrichten van een tracheostomie veilig, maar de procedure wordt minder ervaren operateurs afgeraden omdat de gefixeerde nek positionering beperkt
Stolling stoornissen: percutane tracheostoma’s drukken een eventuele bloeding iets af, INR>1.8, APTT>x1.5, Tr<40*10^9 dienen gecorrigeerd te worden en Ascal noch Clopidrogrel zijn contraindicaties
Nood: in een “cannot ventilate cannot oxygenate scenario” is cricothyrotomie te verkiezen maar daar gaat deze richtlijn niet over
Thyromentale afstand <3cm
Leeftijd 12-16 jaar of gewichtminder dan 40kg

Timing

In 1989 was er consensus dat beademing korter dan 10 dagen het beste met een orale tube kan gebeuren en beademing langer dan 21 dagen met een tracheostoma. Het manco is dat de indicatie aan de hand van de te verwachten beademingsduur moet wordt gesteld

Procedure

Zowel voor percutane tracheostomie als voor de luchtweg bewaking gedurende de procedure is het raadzaam de eerste 10 procedures begeleid te worden
Het is raadzaam de tracheostomie procedure bij een beperkt aantal artsen onder te brengen
De Seldinger techniek met gecanulleerde klem of met een conische dilatator hebben in Nederland de voorkeur
Checklist voor materiaal en procedure zijn raadzaam
Bij voorkeur is de patient hemodynamisch (MAP>65) en respiratoir (PEEP<10 en P/F >25kPa) stabiel
Leegzuigen van de maag en hypopharynx na stoppen van de maagvoeding
Analgesie, sedatie en eventueel verslapping
Preoxygeneren, gecontroleerd beademen en monitoren van SpO2, capnogram, bloeddruk en ritme
Het streven is tussen de eerste en de tweede of tussen de tweede en derde trachea ring uit te komen maar accurate plaatsing vindt in minder dan de helft van gevallen voor
Punctie dient fiberscopisch begeleid te worden [55-68]

Luchtweg beheer

Terug trekken van de orotracheale tube onder larynchoscopie tot de cuff onder of tussen de stembanden staat
Vervanging van de orotracheale tube met een larynxmasker (bij hogere druk beademing af te raden in verband met maag inflatie en aspiratie risico)

Complicaties

Een stolsel in de luchtweg (hiervoor wordt aangeraden bloeding uit te sluiten door de eerste twee uur na de procedure herhaaldelijk uit zuigen)
Het is aan te raden afspraken over de behandeling van complicaties met KNO of chirurgie vast te leggen
Mortaliteit <0.5%
Late complicaties zijn litteken vorming, tracheastenose en heesheid

Ontslag van IC

De bestemming van de patiënt moet met het al dan niet gecufde tracheostoma om kunnen gaan
Brochiaaltoilet hoort hoogstens twee maal per dienst nodig te zijn
In geval van een spreekklep heeft het de voorkeur een logopedist het functioneren op IC te controleren
Het tracheostoma moet een verwijderbare binnen canule hebben
Een nazorg traject vanaf IC en een zorgteam voor het tracheostoma

Voordeel

www.HeelKundig.nl