Herkenning van de immuun gecomprotiteerde patiëntVaak zijn er slechts aanwijzingen:
Ananmestisch:
Hematologische diagnoses
Splenectomie en recente antibiotica kuren
Beroep
HIV, promiscuiteit, drugs en polytransfusie
Alcohol gebruik
Lichamelijk onderzoek:
Aanwijzingen van chronische ziekte (Clubbing, ascites)
Splenomegalie
Aanwijzingen voor chronische corticosteroid gebruik
Zijn er implantaten (centrale lijnen, VP drains, catheters)
Laparotomie littekens (mn Chevron of Mercedes-Benz)
Tekenen van ondervoeding
Radiologisch aanvullend onderzoek:
XTh kan bij subtiele immunsuppressie TBC en bronchiectasie vertonen
Echo (tbv drainage)
CT (evt inclusief sinussen)
MRI (bij neurologie)
PET (focus identificatie)
Cave transport risico
Microbiologisch aanvullend onderzoek:
Bij voorkeur afname nog voor antibiotica binnen een uur worden gegeven
Gram kleuring naast de kweek is op kortere termijn bekend en insensitief specifiek
Initiële breed spectrum antibiotica kunnen ahv kweek vernauwd worden
Naast kwalitatieve uitslag is kwantitatief ook van belang
Bij patiënten met een orgaan transplantaat spelen virale infecties een rol, mn CMV (evt per PCR te kwantificeren)
Specifiek: PCP is een pneumonie door Pneumocystis. In 2001 werd P. Jirovecie onderscheiden van het humaan relevante P. Carinii (het ratten pathogeen). Het werd daarbij van protozoa tot fungus benoemd. Toch is CoTrimoxazol het werkende middel. Wegens profylaxe komt dit bij transplantatie en na chemotherapie veel minder voor dan bij AIDS
Serologisch aanvullend onderzoek:
Anti Galactomannan / cryptococcus IG’s (o.a. Aspergillus celwand) met 70% sensificiteit en goede specificiteit
PCR kwantificatie van CBV, EBV, HSV
Reverse transcriptase PCR voor RNA (HIV)
Urine antigeen Legionella Pneumoniae en PCP
Hematologisch aanvullend onderzoek
Leucopenie: Verbruik, beenmerg depressie, steroiden, azathioprine of AIDS
Neutropenie: bacterieel veel vatbaarder bij <1×10^6/L
Neutropathie: Bij MDS kan normale hoeveelheid functioneel tekort schieten
Neutrofilie: bacterieel of corticosteroid maar ook bloeding, maligne, intoxicatie..
Monocytose: >10^9/L bij Herstel van bacterie, bij viraal, protozo, fungus maar ook Tcel lymfoom
Eosinofielie: bij allergie en parasieten maar ook autoimmuun en maligne
CRP stijgt pas later in het beloop van een infectie
Procalcitonine zou een vroege marker voor sepsis kunnen zijn, ook bij hematologische patienten (L)
Triggering receptor on myolocyts (TREM)
De immuun reactie
De fysieke barriere vormt 99% van de weerstand
Het aspecifieke immuun systeem 1%
Pattern recogniton receptors herkennen oa niet eigen celwand
Mannose binding lactin (MBL) deficientie maakt vatbaar voor Meningococ
Het specifieke slechts een 0.1%, daatbij bestrijden T cellen intracellulaire en fungale pathogenen en de B-cel de gekapselden
De neutropene patient
Is vaak ontstaan door chemotherapie of conditionering voor stamcel transplantatie SCT
80% van neutropenen met koorts is geïnfecteerd, vaak zijn er geen localiserende symptomen en bij maar 50% wordt een pathogeen geïdentificeerd
In de 70´s waren de pathogenen vaak Gram negatieven
Nu vaak resistente Gram positieven (S. Aureus, Enterococ)
Nu soms resistentere Gram negatieven (P. Aeroginosa, Acinetobacter, Enterobacter) en Fungi
Devies is kweken, breed behandelen en in geval van behoud van centrale veneuze lijnen een antibiotische `lock`
Antibiotica keuze hangt onder andere af van locale bacteriele epidemiologie en resistentie patronen
Ondanks gebrek aan evidence is het erg verleidelijk Vancomycine of Linezolid toe te voegen om rekening te houden met Gram positieve resistentie. Argumenten kunnen zijn:
MRSA kolonisatie
Gram positieven in bloedkweek
Huid, subcutis, catheter of bot infecties
Nosocomiale infeties, ook in verpleeghuizen
Ciproxin of Trimetoprim profylaxe
Mucositis
SIRS..
Bij ondanks antibiotica langer dan 48 uur aanhoudende koorts en sepsis is reden om antifuncale middelen toe te voegen (zoals Voriconazol of in tweede instantie Anidulafungin) (? Waarom niet eerder?)
Respiratoire insufficientie kort na SCT: komt vaak voor en kan bij diffuse afwijkingen een acute lung injury zijn die met zuurstof suppletie en diuretica overkoombaar is, NIV kan soms intubatie overbodig maken
Respiratoire insufficiëntie lang (>100 dagen) na SCT gedraagt zich hetzelfde met diffuse afwijkingen op basis van Graft versus Host en Bronchiolitis obliterans (beide per exclusionem)
