Homeostase: Natrium

Acute hyponatriëmie

Plasma osmolaliteit staat centraal: hypotoon (<280mOsm/kg) komt vaker voor dan hypertoon. Waarden <240mOsmol/kg zijn hemodynamisch riskant.

Agressieve correctie van hyponatriëmie waar de hersenen zich intracellulair osmotisch bij hebben aangepast geeft irreversibele “centrale pontiene myelinolyse”. Daarom is correctie beperkt tot 0.5mmol/u is 12 mmol/L per dag. Advies is Na controle per 3 uur.

Hypotone hyponatriëmie typeren wij ahv intravasale vullings status:

  • Symptomatisch:
    • Verward tot verminderd bewust of convulsief
    • Beleid: Hypertoon NaCl iv tot asymptomatisch
    • Voorwaarde: max. 2 mmol/L/u binnen 6 uur (en 10-12 mmol/L/d)
  • Hypovolemisch asymptomatisch:
    • Beleid: Isotoon NaCl nodig om ADH secretie tegen te gaan
    • Urinezuur: in serum en in urine hoog
    • Urine analyse:
      • Urine Na+>20 mmol/L (inadequaat): renaal (diuretica, Addison, nefritis)
        • DD Cerebral salt wasting (SAB): juist laag serum urinezuur
      • Urine Na+<20 mmol/L: extrarenaal (GE, wonden)
  • Hypervolemisch asymptomatisch (en oedeem):
    • DD Hartfalen, levercirrose: CO↓ drijft RAAS aan
      • Urine Na<20 mmol/L (adequate reactie op ADH)
      • Hyponatriëmie is indicatief van de ernst van het onderliggend lijden
      • Beleid: vocht restrictie, ACE en furosemide
    • DD Ernstige nier insufficiëntie (hoog osmol pre-urine dat zich ondanks laag ADH niet laat concentreren)
      • Urine Na <20 mmol/L (adequaat uit onvermogen tot concentreren)
    • DD Nefrotisch syndroom
      • Behandeling: onderliggend lijden, corticosteroiden en ACE
  • Euvolemisch asymptomatisch:
    • Beleid: normaliseer met water restrictie
    • DD Psychogene polydipsie
      • Laag urine osmol <100 mosmol/kg
      • “Nier kan niet genoeg uitscheiden”
    • DD SIADH
      • Hoog urine osmol >300 mosmol/kg, laag (diluut) urinezuur en ureum
      • “Nier mag niet genoeg uitscheiden”
      • Sluit voor diagnose te stellen hypothyreoidie en bijnierfalen uit
      • Beleid: water restrictie (bv 800ml/dag)
      • Beleid: saneer SIADH inducerende medicatie
      • Urine natrium is hoog doordat water wordt geretineerd (>20), bijvoorbeeld na XTC is herstel van urine natrium indicatief van herstel
  • DD Pneumonie, long maligniteit en CZS ziekte zijn risico factoren waarbij hyponatriaemie uitgeslote moet worden

Isotoon “pseudohyponatriëmie”: artefact van verlaagde plasma water fractie door bijvoorbeeld vetten of eiwitten

  • Osmol Gap = [gemetenOsmol] – (2x[Na+K] + [Gluc] + Ureum]) , in mmol/L
    • Osmol Gap<10mmol/kg wijst op Glucosemie of Uremie
    • Osmol Gap >10mmol/kg wijst op “overige stoffen”
      • DD Alcoholen (mannitol, ethanol, methanol, ethylene..)
      • DD Suikers, Vetten en Eiwitten.

Hypertone hyponatriëmie: hoog glucose of manitol extraheert water uit de cellen 3.5mmol/L boven normaal glucose verlaagt Natrium dus met 1mmol/L. Huidige directe Na ion meting omzeilt dit.

  • DD Diabetische ketoacidose (laag pH, aniongap en hoog urine keton)
  • DD Hyperosmolar Hyperglycemic State (pH>7.3, geen aniongap, zwak positieve urine ketonen)
  • [Gecorrigeerd Na] = [Gemeten Na] + ([Bovennormaal Glucose in mmol/L] /3
  • Beleid: zie hyperglycemie

Acute hypernatriëmie

Vaak is de oorzaak anamnestisch evident (al dagen polyurie: diabetes insipidus (DI) of lis-diuretica)
Anders bepalen wij de oorzaak aan de hand van de integriteit van de hypothyalamus-renale ADH-as (serum en urine osmolaliteit). “Total body Na+” staat centraal
  • Laag totaal natrium hypernatriëmie:
    • Veel natrium verlies en nog meer water verlies
    • DD Renale DI of lis diuretica
    • DD Extrarenaal door gastrointestinaal verlies
  • Normaal totaal natrium hypernatriëmie:
    • Grote water verliezen, soms gecombineerd met berperkte intake
    • DD Centrale DI (lager urine osmol dan serum osmol), Hypokaliemie, Lithium gebruik en AmfotericineB
  • Hoog totaal natrium hypernatriëmie:
    • Komt minder vaak voor en is meestal iatrogeen (NaCl maar ook NaBic)
Beleid bestaat achtereenvolgens uit:
  1. Euvolemie herstel: NaCl 0.9%
  2. Osmolaliteit herstel: Glucose 5%, NaCl 0.45% iv of enteraal water 
  3. Specifiek bij DI: saneren inducerende medicatie en 1dd1-4mcg Desmopressine
Advies: Corrigeer 1 mmol/L/u en maximaal 50% van het water tekort in 24 uur
Theoretische berekening water tekort:
  • Water deficit voor jonge mannen = ([Na]-140) / 140 x gewicht x 0.6
  • Water deficit voor jonge vrouwen = ([Na]-140) / 140 x gewicht x 0.5
  • Water deficit voor oude mannen = ([Na]-140) / 140 x gewicht x 0.5
  • Water deficit voor oude vrouwen= ([Na]-140) / 140 x gewicht x 0.45
Print Friendly, PDF & Email