Acute hyponatriëmie
Plasma osmolaliteit staat centraal: hypotoon (<280mOsm/kg) komt vaker voor dan hypertoon. Waarden <240mOsmol/kg zijn hemodynamisch riskant.
Agressieve correctie van hyponatriëmie waar de hersenen zich intracellulair osmotisch bij hebben aangepast geeft irreversibele “centrale pontiene myelinolyse”. Daarom is correctie beperkt tot 0.5mmol/u is 12 mmol/L per dag. Advies is Na controle per 3 uur.
Hypotone hyponatriëmie typeren wij ahv intravasale vullings status:
- Symptomatisch:
- Verward tot verminderd bewust of convulsief
- Beleid: Hypertoon NaCl iv tot asymptomatisch
- Voorwaarde: max. 2 mmol/L/u binnen 6 uur (en 10-12 mmol/L/d)
- Hypovolemisch asymptomatisch:
- Beleid: Isotoon NaCl nodig om ADH secretie tegen te gaan
- Urinezuur: in serum en in urine hoog
- Urine analyse:
- Urine Na+>20 mmol/L (inadequaat): renaal (diuretica, Addison, nefritis)
- DD Cerebral salt wasting (SAB): juist laag serum urinezuur
- Urine Na+<20 mmol/L: extrarenaal (GE, wonden)
- Urine Na+>20 mmol/L (inadequaat): renaal (diuretica, Addison, nefritis)
- Hypervolemisch asymptomatisch (en oedeem):
- DD Hartfalen, levercirrose: CO↓ drijft RAAS aan
- Urine Na<20 mmol/L (adequate reactie op ADH)
- Hyponatriëmie is indicatief van de ernst van het onderliggend lijden
- Beleid: vocht restrictie, ACE en furosemide
- DD Ernstige nier insufficiëntie (hoog osmol pre-urine dat zich ondanks laag ADH niet laat concentreren)
- Urine Na <20 mmol/L (adequaat uit onvermogen tot concentreren)
- DD Nefrotisch syndroom
- Behandeling: onderliggend lijden, corticosteroiden en ACE
- DD Hartfalen, levercirrose: CO↓ drijft RAAS aan
- Euvolemisch asymptomatisch:
- Beleid: normaliseer met water restrictie
- DD Psychogene polydipsie
- Laag urine osmol <100 mosmol/kg
- “Nier kan niet genoeg uitscheiden”
- DD SIADH
- Hoog urine osmol >300 mosmol/kg, laag (diluut) urinezuur en ureum
- “Nier mag niet genoeg uitscheiden”
- Sluit voor diagnose te stellen hypothyreoidie en bijnierfalen uit
- Beleid: water restrictie (bv 800ml/dag)
- Beleid: saneer SIADH inducerende medicatie
- Urine natrium is hoog doordat water wordt geretineerd (>20), bijvoorbeeld na XTC is herstel van urine natrium indicatief van herstel
- DD Pneumonie, long maligniteit en CZS ziekte zijn risico factoren waarbij hyponatriaemie uitgeslote moet worden
Isotoon “pseudohyponatriëmie”: artefact van verlaagde plasma water fractie door bijvoorbeeld vetten of eiwitten
- Osmol Gap = [gemetenOsmol] – (2x[Na+K] + [Gluc] + Ureum]) , in mmol/L
- Osmol Gap<10mmol/kg wijst op Glucosemie of Uremie
- Osmol Gap >10mmol/kg wijst op “overige stoffen”
- DD Alcoholen (mannitol, ethanol, methanol, ethylene..)
- DD Suikers, Vetten en Eiwitten.
Hypertone hyponatriëmie: hoog glucose of manitol extraheert water uit de cellen 3.5mmol/L boven normaal glucose verlaagt Natrium dus met 1mmol/L. Huidige directe Na ion meting omzeilt dit.
- DD Diabetische ketoacidose (laag pH, aniongap en hoog urine keton)
- DD Hyperosmolar Hyperglycemic State (pH>7.3, geen aniongap, zwak positieve urine ketonen)
- [Gecorrigeerd Na] = [Gemeten Na] + ([Bovennormaal Glucose in mmol/L] /3
- Beleid: zie hyperglycemie
Acute hypernatriëmie
- Laag totaal natrium hypernatriëmie:
- Veel natrium verlies en nog meer water verlies
- DD Renale DI of lis diuretica
- DD Extrarenaal door gastrointestinaal verlies
- Normaal totaal natrium hypernatriëmie:
- Grote water verliezen, soms gecombineerd met berperkte intake
- DD Centrale DI (lager urine osmol dan serum osmol), Hypokaliemie, Lithium gebruik en AmfotericineB
- Hoog totaal natrium hypernatriëmie:
- Komt minder vaak voor en is meestal iatrogeen (NaCl maar ook NaBic)
- Euvolemie herstel: NaCl 0.9%
- Osmolaliteit herstel: Glucose 5%, NaCl 0.45% iv of enteraal water
- Specifiek bij DI: saneren inducerende medicatie en 1dd1-4mcg Desmopressine
- Water deficit voor jonge mannen = ([Na]-140) / 140 x gewicht x 0.6
- Water deficit voor jonge vrouwen = ([Na]-140) / 140 x gewicht x 0.5
- Water deficit voor oude mannen = ([Na]-140) / 140 x gewicht x 0.5
- Water deficit voor oude vrouwen= ([Na]-140) / 140 x gewicht x 0.45