Klassificaties van acuut hartfalen

• Systolische of diastolische dysfunctie
• Links of rechts of beide
• In het kader van aritmie

Initiele inventarisatie

• Resuscitiatie
  • Airway: mn ahv bewustzijn, evt te overbruggen met een nasale Mayo tube
  • Breathing: maximaliseer O2 toevoer, eventueel met NIV en monitor ABG
  • Circulation: stuur tensie en output
• Diagnostiek:
  • Anamnese:
    • Is dit hartfalen? Ontstond het acuut? Was er al chronisch falen?
    • Is dit coronair? Is er coronaire interventie nodig?
    • Wat is de thuismedicatie? Wordt die gebruikt?
    • Is er een niet cardiale aanleiding?
  • Lichamelijk onderzoek:
    • Backward failure: Hoog CVD, oedeem, hepatomegalie, ascites, soufles van mitraal en tricupide insufficiëntie
    • Forward failure: koele acra, verwardheid, hypotensie, tachycardie
  • Ernst: in een therapeutisch traject is IC nodig bij:
    • Luchtweg- of ademhalingsproblematiek
    • Bijkomend (niet cardiaal) orgaanfalen
    • Uitblijven van effect op basis behandeling

Pathofysiologie

Hartfalen is een uiting en geen ziekte. DD\

• Hoge afterload: hypertensie, aortaklep stenose, long embolie
• Lage contractiliteit: Cardiomyopathie: ischemie, myocarditis, metabool/toxisch
• Lage preload: mitraal stenose, tamponade, pericard ziekte
• Hoog benodigd output: aortaklep insufficiëntie, anemie, hyperthyreoïdie
• Aritmie: ischemie of chronotrope problematiek
• Specifieke pathofysiologie:

• Bilateraal forward failure: KIEMT: Kleplijden, Ischemie, Embolie, Myocarditis en Tamponade
• Linkszijdig backward failure: bij hypertensie: long oedeem, hoest en schuimend sputum. Vaak door afterload zoals bij linker ventrikel hypertrofie en persisterende/onbehandelde hypertensie. Goede prognose.
• Rechtszijdige backward failure: op IC vaak als cor pulmonale bij beademing met V golven op de CVD curve. Rechts distensie geeft via linksverschuiving van het septum verder links falen. Hogere mortaliteit.

Aanvullend onderzoek

• ECG: ischemie, geleidingsproblemen en aritmie (en NPV 90% voor LVH)
• X Thorax: o.a. longoedeem en cardiothoracale verhouding
• Lab: hart enzymen en pro-BNP, nierfunctie, ABG, stolling, glucose, en cytologie
  • Troponine blijft 7-10 dagen verhoogd
  • CK-MB is minder weefsel specifiek
• Echocardiografie:
  • Structurele beoordeling en ejectie fractie (correleert met prognose)
  • Aanwijzingen voor rechts falen: normaal RV > 0.7 LV, gedilateerde cardiomyopathie met tricuspide en mitralis insufficientie
• Pulmonary artery catheter: in refractair beloop of gecombineerde hart en long pathologie

Beleid

• Zuurstof consumptie beperken:
  • Rate control (onder 100bpm brengen):
    • Anxiolyse, pijnstilling
    • Voorzichtig vullen of bij diastolische dysfunctie β-blokkers)
  • Afterload reductie: vasodilatatie en diuretica
  • Ademarbeid reductie: sedatie en beademing (tot 40% reductie)
  • Oxygeneer (cave hogere thoracale drukken frustreren de rechter ventrikel)
  • Sepsis screening, voeding, homeostase en thromboprofylaxe
• Zuurstof aanbod verhogen:
  • Rythmcontrol: atrium fibrilleren converteren ter herstel van de atriale pomp functie is bij acuut ontstaan fibrilleren van belang en bij langer bestaand fibrilleren nauwelijks haalbaar):
    • Correctie van ondervulling (of overvulling), anemie en electrolyten
    • Electro-cardioversie of chemische cardioversie
  • Als refractair of recidiverend: rate controle (diltiazem of digoxine)
  • Rythmcontrol: transveneus pacen bij blocks
  • Vasodilatie (in de praktijk met Furosemide): cave coronaire perfusiedruk behoud
  • Eventueel (voorzichtig) inotropie (liefst met een outcome parameter)
• Correctie van structurele gebreken

Specifieke beleiden

• Forward failure:
  • Intra-aortale Ballon Pomp en Ventricular assist devices
• Links backward failure:
  • Zuurstof
  • Diuretica (20-80mg Furosemide zodra long oedeem vast staat)
  • Vasodilatatie met nitraten (0.3 μg/kg/min NTG, tensie afhankelijk)
  • Morfine 3-5mg iv
• Rechts backward failure: zeer terughoudend met vullen, causaal (embolie of bij pulmonale hypertensie met NO inhalatie of Sildenafil)
• Lange termijn mortaliteit verbetering: ACE remmers, β-blockers, en Spironolacton

[terug naar PACT overzicht]