Klinische monitoring

• Lichte hypoperfusie: dorst, zwakker perifere pulsaties, trage capilary refill
• Bij ernstigere hypoperfusie: tachycard, tachypneu, oliguur

Basale monitoring

• ECG: Tachycardie, aritmie en ST monitoring voor ischemie
• Bloeddruk:
• MAP geeft perfusiedruk weer (de normale waarde is bepalend)
• Vergelijk bij opname non-invasieve drukken beiderzijds gemeten
• Invasieve meting is nodig bij instabiliteit en vasoactive of inotropie
• Invasieve monitoring is relatief gecontraindiceerd bij vaat anomalieen, bij gebrek aan collateralen en bij (aanstaande) thrombolyse
• Serum Lactaat monitoring
• Veneus en arterieel gelijk
• Hoog lactaat bij opname is met mortaliteit geassocieerd
• Arteriele zuurstof inhoud = AOC = (Hbx1.39xSaO2)+(0.03xPaO2)

Aanvullende preload monitoring

• Atriale drukken: Rechts gebruiken wij de CVD (DD rechts falen, tricuspidaal lek, tamponade). Een verhoogd CVD mag een fluid challenge niet beletten
• Klinisch normaal 3cm boven jugulum onder 45 graden zitten
• Invasief bij spontaan ademen 0-5mmHg
• Invasief bij beademing <15mmHg, PEEP afhankelijk
• Einddiastolische volumes: tegenstrijdige literatuur over correlatie met fluid responsiveness
• Fluid responsiveness: bij de beademde patient zijn voorspellend:
• De statische parameter “Global end-diastolic volume” van PiCCO (transpulmonale thermodilutie geijkte pulse contour analyse)
• Dynamische parameters:
• Pulse pressure variation >13% variatie in een enkele teug
• PPV%=100 x {(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin /2)
• Sinus ritme is vereist, spontane ademhaling moet ontbreken en teugen moeten >8ml/kg zijn
• Systolic pressure variation >10mmHg
• Globale perfusie parameters per centraal veneuze lijn: ScvO2
• Normaal in IC populatie 70-75% (oiv oa pijn en ademarbeid)
• Hypopefusie verdacht <65%
• Minimaal invasieve Cardiac Output (Cardiac Index = CO/ body surface area)
• Pulse contour analysis: de trend is belangrijker dan absolute waarden
• Relatieve CO ahv contour, sexe, leeftijd en model
• Absolute CO na calibratie:
• PiCCO™: transpulmonale (VA) thermodilutie
• Pulseco/Lidco™: lithium dilutie
• Vigileo/Flotrac™: niet
• Oesophagus doppler (CardioQ™): bepaalt CO ahv aorta descendens doppler (70% van COtotaal), en model
• Fick principle NICO™ bij beademde patienten:
• obv VO2 = CO x (aO2-vO2) maar met CO2
• vO2 = aO2- VO2/CO
• (Hb x 1.39 x SvO2) = (Hb x 1.39 x SaO2)- VO2/CO
• Echocardiografie voor contractiliteit (ejectie fractie): normaal >55%
• Transpulmonary thermodilution (cave als de femoraal catheter distaal van het  diafragma ligt reken je aorta’s windpipe effect mee)
• Pulmonary Artery Catheter (Schwann Ganz)
• Indicaties:
• Refractaire hypoperfusie
• Ernstig longoedeem
• Links en rechts preload beoordeling bij oligurie
• Pulmonary artery occlusive wedge pressure:
• PAOP 5-12 mmHg: normaal
• PAOP >18-22 mmHg: genoeg hydrostatisch druk voor pulmonaal oedeem
• PAOP <18 mmHg geeft natuurlijk bij een permeabel vaatbed ook oedeem
• SvO2 (gemengd): normaal 65-70% (nb. Hb en arteriele saturatie)
• ScvO2 altijd naast andere parenchym parameters of lactaat leggen
• ScvO2 >70% streven wij ahv Rivers in de eerste 6 uur na, daarna is er geen evidence voor
• ScvO2 > SvO2 als aanvoer uit v.cava inferior diep hypoxisch is door vasoconstrictie

Afstellen van monitors

ECG: RR in een afleiding met QRS geheel naar boven of naar beneden

Arterielijn: nullen op 4e intrecostaal midaxillair (RA)

Pulmonary artery catheters:

• Bij flotatie is de Dicrotic notch indicatief van a.pulmonalis positie
• De eind expiratoire drukken worden gemeten
• Verschillende modellen inclusief continu CO (filament) en contine ScvO2
• PAPdiastolisch is vaak 2-4mmHg hoger dan PAOP
• PAPsystole is hoog bij: hypoxie, long ziekte, long embolie, links rechts shunts
• PAPdiastole is hoog bij alle PAPsys hypertensie fatoren, hypervolemie, links falen en tamponade
• PAOP is lager dan de LV vullingsdruk bij diastolische dysfunctie en bij een gereduceerd pulmonaal vaatbed (resectie of embolie) (weerstand)
• PAOP is hoger dan de LV vullingsdruk bij veneuze obstructie, L atriale obsrtuctie, Mitralis ziekte, tachycardie >130, hoge pleuradruk (PEEP), West zone 1 plaatsing van de catheter (hoog)
• CO variatie tot 10% geldt als meetfout

Beperkingen in monitoring

• Pulse oxymetrie vertekent:
• <90% sat (door de Hb dissociatiecurve duikt daar onder pO2 onder de 60mmHg)
• CO wordt als O2 gemeten
• Lactaat:
• Hoort bij hypoxie en glycolyse
• Hoort bij methanol/ethyleneglycol intoxatie
• Hoort bij Thiamine deficientie
• Hoort bij lever falen
• Hoort bij Hematologische maligniteit
• Hoort bij lactaat CVVH
• Hoort bij Metformine, HIV medicatie of LinezoliComplicatiesd

Complicaties

• Centrale lijnen geven complicaties bij:
• Plaatsing: bloeding (CT), arterieel letsel, darmperforatie, pneumothorax, aritmie
• Verblijf: infectie, thrombose en aritmie
• Verwijdering: bloeding
• Interpretatie: oa PEEP maar ook abdominal compartment
• DVT van bovenste ledemaat is bij status na lijn en unilateraal pitting oedeem  64-70% aanwezig en verdient echo duplex, bij positieve uitslag is het advies 3 maanden coumarines (zwakke evidence)