Acuut leverfalen (ALF) en acuut op chronisch leverfalen (ACLF) zijn verschillende entiteiten. De eerste speelt korter de tweede langer dan 6 maanden.

• ALF
  • Symptomen:
    • Prodroom: dagen durende misselijkheid en braken
    • Triade: icterus, coagulopathie en encephalopathie
    • Bijkomend: vaak MOF en hypoglycemie
  • Therapie:
    • hemodynamisch stabiliseren
    • glucose suppletie
    • zo mogelijk levertransplantatie overleggen
    • Cave: geen diuretica tbv ascites voor diagnostiek
      • Anamnese (tav transfusie, familiaire icterus, leverziekte, hepatitis infectie, alcohol, recente reizen, drugs (ook alternatieve geneesmiddelen), tattoo, piercing en sexuele orientatie)
      • Hepatitis-B IgM
      • Echo doppler v.porta en v.hepatica (zeker bij splenomegalie)
  • Classificatie:
    • Hyperacuut : <7d van icterus tot encephalopathie
    • Acuut: 8-28d van icterus tot encephalopathie
    • Peracuut: 28d-12w van icterus tot encephalopathie
    • Nb toxisch (paracetamol of amaniet toxine): vaak encephalopathie voor icterus.
  • Etiologie
    • Viraal: hepatitis (AtmE / seronegatief), HSV, CMV, EBV, immuuncompromis en VZV (Hep-B kan gereactiveerd worden)
    • Medicamenteus: paracetamol, TBC medicatie, antiepileptica, antibiotica en NSAID’s
    • Recreatieve drugs (XTC, cocaïne, khat)
    • Toxines: kooltetrachloride, fosfaten, amanita phalloides, alcohol
    • Vasculair: ischaemia, veno-occlusief (igv v.hepatica: Budd–Chiari syndrome)
    • Zwangerschap: acute fatty liver, HELLP syndroom
    • Paracytair: falciparum malaria
• ACLF:
  • Symptomen:
    • Pruritis (mn biliair), hepatomegalie(mn alcohol, alter krimp), cachexie, hematomen, feminisatie, veranderd bewustzijn, parotiszwelling (mn alcoholisch), spider naevi (ALF ook), peri-umbilicale venen, ascites, oedeem, palmair erytheem, clubbing, leuconychia, flapping tremor (voorstadium encephalopathie) en Kayser–Fleischer iris ringen
    • Beeldvorming portale hypertensie
    • Lab: mn ALAT en ASAT, juist bij ACL is bili stijging alarmerend (direct/geconjugeerd posthepatisch bili), albumine daling, INR stijging (konakion refractair), pancytopenie (bij splenomegalie), macrocytaire anemie (gastritis)
      • DD bili bij hemolyse (hoog LDH en laag haptoglobuline)
    • Aanvullend viraal lab: plasma Ig profiel, virale hepatitis serologie (A-IgM; B-sAg/eAg/coreIgM/DNA; C Ig en virus load); E Ig met overige virale serologie (CMV, EBV, HSV, zoster)
    • Aanvullend metabool lab (iom hepatoloog: caeruloplasmine, serum koper, urine koper, α-1 antitrypsin phenotype, ferritine en ijzer studies en alpha-feutoprotein)
    • Leverbiopsie: op IC zelden (lymphoom in DD?), transjugulair is bij stollingstoornis veiliger
    • Beeldvorming (CT, echo, doppler, MRCP)

Paracetamol intoxicatie:

• Na hoge dosis paracetamol intoxicatie beperkt een tijdige lage dosis N-acetylcysteïne leverfalen tot 1%
• Tijdige dosis is best binnen 8-12 u maar na 36u nog zinnig
  • (FK: PCMspiegel 4u>200 mg/l, dan: 150 mg/kg in 200 ml i.v. in 15 minuten; daarna 50 mg/kg in 500 ml i.v. gedurende 8 uur; zelden bijwerkingen)
• Test bij elke intoxicant paracetamol spiegels om tijdig acetylcysteïne te indiceren
• Paracetamol test na 16-24u vals negatief

Acute on chronisch liver failure

• Chronische cirrose is zelden op IC
• Decompensatie van chronische cirrose komt voor, ook op IC
• Decompensatie van cirrose volgt op bv bloeding of electieve chirurgie
• Chronische cirrose is vatbaar voor bacteriële infecties
  • Mn SBP, UWI en bacteriemie
  • Mn e.coli, st.aureus, e.faecalis, st.pneumoniae, pseudomonas, MRSA, VRE en ESBL (1e en 2e generatie cephalosporine faalt dus vaak)
  • Sepsis wordt vaak door varix bloeding gecompliceerd

De ernst van ALF: Deze wordt geschat ahv leeftijd (10-40 jaar is minder erg), tijdsbestek van ontstaan van encephalopathie (kort is minder erg), oorzaak (paracetamol en Hep A/B minder erg), INR (<3.5 minder erg), billi (voorbijgaand minder erg), kreat en pH. Eventueel worden de Clinchy criteria gehanteerd. MOF en vasopressiebehoefte zijn bij ALF geen contraindicateis voor LTX.

Bij ALF is de progressie van encephalopathie typisch van verminderd bewustzijn naar hyperreflexie naar clonus naar coma naar berhoogde ICP naar pupil vertraging tot inklemmen.

De ernst van ACLF: Hier zijn de Child-Pugh score en de MELD (model of end stage liver disease) toepasbaar. De laatste is ikv TIPS indicatie ontstaan. MOF en vasopressiebehoefte kunnen bij ACLF wel contraindicateis zijn voor LTX.

Monitoring: ScvO2 is bij leverfalen onbetrouwbaar door een hyperdynamische status icm een laag levermatbolisme. Ureum is hier door aanmaakstoornis geen goede maat meer van nierfunctie. Cave ook logesyndroom bij ascites. Amminiak kan gemonitord worden en urine natrium is laag. Bij ascitespunctie is een 250 PMV/mm3 indicatief van SPB (spontane peritoneale peritonitis). Vericht beeldvorming, ook om na te gaan of de v.porta en v.hepatica open zijn.

Graad 1-2 encephalitis vergt medium care en graad 3-4 encephalopathie (meer dan desoriëntatie: verward, agressief of comateus) is een indicatie voor IC en intubatie.

Glucose monitoring is essentieel omdat hypoglycemie voorkomt frequent. Pas bij suppletie op voor hyponatriemie.

Bij kweken en behandeling is het belangrijk rekening te houden met frequent voorkomende gist/schimmel infecties.

Malnutritie komt erg veel voor. Voed daarom zo snel mogelijk.

Complicatie beheer:

• Esophagusvarix bloedingen: scopie, PPI, splanchische vasoconstrictie (terlipressine of somatostatine) en igv rebeleed of portale druk >20mmHg of Child-Pugh B/C dan TIPS vroeg overwegen. Nadien niet selectieve β-blocker hervatten/ eventueel starten (propanolol, labetolol, sotalol, timolol), (β2 receptor geeft gladde spier relaxatie)
• Encephalopathie: voldoende eiwit intake (1-1.5g/kg/d) en lactulose (ammoniak eliminatie), zinc (vaak deficientie, beinvloedt conversie ammoniak naar ureum), normothermie. De meeste levercentra monitoren beademde patiënten met een retrograde jugulariscatheter. ICP meting heeft risico’s en geen bewezen voordeel.
  • Etiologie: volgens de false neurotransmitter theorie het resultaat van stoffen die de lever bypassen, meestal uitgelokt door infectie, verstoring homeostase, verstoring GE, therapie ontrouw. Ammoniak is vermoedelijk significant, vooral bij infecties. Hersen oedeem met ICP verhoging speelt een rol samen met verlies van autoregulatie.
• Oesophagusvaribloeding: Vullen, stolling correctie, somatostatine/terlipressine, scopie en (als overbrugging/refractair) Sengstaken-Blakemore ballon
• ARDS: Net als andere ARDS maar dan liever geen permissive hypercapnie (ICP), ip geen NIV
• Pulmonale hypertensie: >50mmHg resulteert bij transplantatie tot mortaliteit (vasodilateer evt)
• Heparorenaal syndroom: beperkt evidence voor colloiden, mannitol, paracentese met reinfusie, noradrenaline, renale vasodilatatie, milrinone-octreotide-furosemide-acetylcysteine en TIPS. Bij ATN vroef CVVH (low dose heparine ipv citraat bij LFS). Geen NSAIDs ivm noodzaak van prostaglandines voor renale perfusie)
  • Beschrijving: pre-renaal nierfalen welke infusie niet corrigeert,
    • type-1 is snel progressief en heeft een slechte prognose (meestal bij sepsis/SBP en hypotensie)
    • type-2 minder acuut, vaak met ascites
  • Etiologie: verminderde perfusiedruk door abnormale renale autoregulatie en verminderde renale prostaglandin synthese, hoge sympathicotonus, en humorale plus renale vasoactieve mediatoren.
  • Diagnostische criteria:
    • Cirrhose met ascites
    • Geen shock (!)
    • Geen nefrotoxines en nierparenchym ziekte
    • Kreat >1.5 mg/dl (133 micromol/L)
    • Kreat niet verbeterend na 2 dagen staken diuretica en volume expansie met albumine
  • Uitlokkend: renale vasoconstrctie, infectie, bloeding en hoog volume paracentese zonder volume vervanging
  • Weetje: levertransplantatie geeft nierfunctieherstel en niertransplantatie geeft in acceptor goede nierfunctie
•  Stollingstoornissen: Cave DIS. Alleen correctie bij bloeding (bij varix bloeding bv streven naar Tr >70 en INR<1.5). FFP voor INR compliceert prognosebepaling.

Overplaatsing naar levertranplantatie centrum: Laagdrempelig indien geen paracetamol intoxicatie, overweeg bij encephalopathie, INR>1.8, Billi>150μmol/L (8.76 mg/dl), overweeg dringend bij lactaat >2mmol/L of krimpende lever.

Daadwerkelijke transplantatie: Indicatie ahv Clinchy criteria (obv non-paracetamol mn Hep-B). Volwassen LTX bij encephalopathie en Fact-V verlaging, Bij Bud-Chiari encephalopathie en nierfalen.

Voor alcoholisten wordt 6 maanden abstinentie gevraagd omdat daarbij een CHild Pugh C al naar A kan ontwikkelen (en geen LTX meer behoeven). Dit is ook bij hepatitis C van belang.

Na LTX is de 1 jaar overleving 80% in ALF en 95% in electieve gevallen (tenzij vanaf IC). Bij ACLF is dit onder 40%

Overbrugging: MARS (albumine dialyse, Molecular Adsorbent Recirculating System) of ELAD (extracorporeal liver assiste device). Hier is nog weinig kennis over.

[terug naar PACT overzicht]