Respiratoire beoordeling en monitoring

  • XTh is vereist na intubatie of trachostomie (positie en complicaties)
  • XTh systematisch beoordelen: kwaliteit van het onderzoek, van mediaal naar lateraal wervels, mediastinum, long, pleura, ribben, diafragma, vrije lucht en posities van lichaamsvreemd materialen
  • LUS long ultrasound: diagnose en kwantificering van pleuravocht (evt geleide drainage)
    • Volumebepaling: meet de intrapleurale afstand eind expiratoir op de posterieure axillairlijn V = 20mL x afstand in mm; mn 500-1000ml)
    • A lines zijn artefacten paralel aan pleurae
    • B lines zijn kometen perpendiculair aan pleura indicatief van alveolair collaps (meer dan 3 in beeld is abnormaal)
  • Arteriële content
    • CaO2 = Hb gebonden O2+ opgelost O2
    • CaO2 = (SaO2 × Hb (g/dL) × 1.34) + (0.003 × PaO2 in mmHg)
    • Hb 1,6 g/dL = 1 mmol/L (monomeer)
      • Dus CaO2 = (SaO2 × Hb (mmol/L) × 0.84) + (0.003 × PaO2 in mmHg)
  • O2 transport DO2 = CaO2 x CO = norm 400-550 ml/min/m2
  • Fick alternatief:
    • VO2 = CO x (CaO2 – CvO2) =
    • VO2 = CO x 1.34 x Hb (g/dL) x (SaO2 – SvO2)
  • Wanneer O2 = extractie zijn maximum benadert wordt VO2 = lineair afhankelijk van DO2 (support dependency)
  • SpO2 meet CO als O2 en wordt door hypoperfusie verlaagd
  • Capnogram:
    • bronchospastische haaienvinnen
    • cardiac arrest trapje naar nul
    • onder physiologische conditie is de alveolair–arterele gradiënt ongeveer 0.67 kPa (5 mmHg), op IC varieert hij sterk
    • Dode ruimte Vd = TV x (PaCO2 −  PetCO2) / PaCO2 (dd LE, pulmonale/systemische hypotensie of hoge PEEP)
  • SvO2 is normaal 70-80%
    • >80% is hyperdynamisch
    •  streef > 60-65% voor adequate perfusie
    • <50% is kritiek
  • EVLW extravascular lungwater, norm 7.4 ± 3.3 mL/kg
    • Vaak gemeten per transpulmonale thermodilutie)
    • Verhoging correleert met slechte overleving
    • EVLW correleert met post-mortem long gewicht (niet accuraat)
    • PiCCO geeft EVLW/pulm bloedvolume, een indirecte maat om cardiogene (hydrostisch) en niet cardiogeen (permeabel) te onderscheiden
  • Druk-volume loops geven inzicht in:
    • Verandering in compliantie
    • Inadequate trigger sensitiviteit of inspiratoire flow instelling
    • Patient–ventilator dyssynchrony
  • Flow-volume loops geven inzicht in:
    • Verlaagde of beperkte expiratoire flow
    • Fixed airway obstruction
    • Aanwezigheid van symptomatisch sputum (zaagtand)
    • Luchtlek
    • Patiënt–ventilator dyssynchronie
    • Airtrapping
    • Intrinsic PEEP
  • Compliantie (mit verslapt):
    • Dynamisch = TV/Pmax
    • Statisch = TV/Pplat (effectief op “pendelluft gemeten”)
  • Auto PEEP: tijdens eind-inspiratoire occlusie treedt er redistributie op tussen snel compliante en traag compliante longvelden. Trage velden (bijbehorende luchtwegen) behouden soms druk in expiratie en maken zo intrinsieke PEEP
  • Bij hoge buikdruk (meet blaasdruk) is er een hoge pleuradruk waardoor de transpulmonale druk lager is (impliceert minder bariatrische schade bij hogere druk)
  • Recruiteren kan op verschillende manieren:
    • CPAP inspiratoire hold 40s 40cmH2O
    • Zuchten: 1 uur @ 3x/min 45cmH2O zuchten
    • “Ramping” PEEP geleidelijk ophogen onder 45-50 cm H2O drijfdruk
    • PC PEEP 25-30 met 2 minuten drijfdruk 40-45 cm H2O
    • Succes verbetert oxygenatie en verlaagt et-CO2 gradient
  • FRC functional residual capacity = end-expiratory lung volume:  kan met N2 gemeten worden en zegt iets over recruiteerbaarheid
  • Open up lung PEEP: punt waar compliantie en oxygenatie optimaal zijn. De LIP lower inflection point geeft slechts het begin van recruit aan, daarom kijkt met nu naar PMC point of maximum curvature op de druk-volume curve
  • Bij moeilijk weanen is uitsluiting van cardiale oorzaak cruciaal
  • Objectieve wean criteria:
    • Oxygenatie:
      • sat >90% @ FiO2 <40%
      • PaO2 >6.7-8kp (50-60mmHg) bij FiO2 50%
      • P/F ratio>20kPa of 150mmHg
      • pH >7.25
      • Hb>7-10g/L
      • Temperatuur < 38-38.5 graden
    • Respiratory muscle load:
      • Respiratoire frequentie <35/min
      • Minuut volume <10-15 L/min
      • RSBI rapid shallow breathing index = RF/TV (ijn liter) < 105 teugen/min/L is een geod teken
      • Veel andere indexen en weinig voorspelbaarheid
      • SBT spontanious breathing trial (voor elke stabiele wakkere pt): PaO2 >60 (8kPa) bij 50% FiO2 op 5 cm H2O PEEP (zonder bronchospasme), succes geeft 77% succesvolle detubatie (30 vs 120 minuten even voorspellend)

[terug naar PACT overzicht]

Print Friendly, PDF & Email