TBI (traumatic brain injury) komt veel voor (0.2% van populatie met vooral jonge mannen).
De zorg draait om de preventie van secundair letsel: ABC, ICP, stolling ne infectie.
- Let op CWK (fractuur)
- Intubeer zn (zm eerst neurobeoordeling)
- Streef initieel naar normocapnie (HD)
- Streef systole >120mmHg (er is geen evidence voor hypo- of hypertoon vullen)
- Hoofd 30 graden ophoog (ook bij oplijnen)
- CT ThAbd thin slice (1.5mm) kan ATLS volstaan
- CT Cer bij bewustzijnsstoornis, lateralisatie, convulsies of verslechtering of antistolling
Beoordeel neurologie:
- EMV (4-6-5; onder 8 is ernstig)
- Hersenzenuwen (oa pupillen, cornea en hoest)
- Perifere motoriek
Bij lateralisatie CT of OK, hoe dan ook ter overbrugging Manitol (200ml 15% elke 3-6 uur of 100ml hypertoon zout 7.5%).
CT kan aanwijzingen geven voor massa effect maar vervangt drukmeting niet:
- Versmalling subarachnoïdaal en ventrikel aan aangedane zijde
- Midline shift (>5mm significant)
- Transtentoriale herniatie van temporaalkwab
- Versmalling van basale cysternen (pentagon)
Hersenbechadigingen:
Er zijn intra-axiale (intracerebrale hematomen) en extra-axiale (subduraal en epiduraal hematoom).
- Epiduraal: wandstandig lentiform
- Subduraal: wandstandig tussen dura en arachnoïdea. Deze patiënten hebben vaak al een verminderd bewustzijn (bij subacuut beloop kan dit in een paar dagen ontstaan) en de prognose is slechter dan EDH doordat er vaak ook hersenschade is.
- Intracerebraal: meer dan 2.5cc in het parenchym, zuiver hematoom (wit) of mengbeeld met contusie (peper-zout), hoe dan ook kan de bloeding na initiële presentatie (soms dagen later pas) verslechteren. Soms is initiële CT vals negatief.
- Penetrerende letsels: Vaak juist een laag of een hoog EMV (<5, >12). Laat corpus aliënum in situ (cave bloeding).
- DAI diffuse axonal injury: komt bij 50% voor. In ernstige gevallen drie componenten (corpus calosum met evt ventriculaire doorbraak, hersenstam en kleine bloedingen rond de midline).
- Cerebraal oedeem (secundair) kan vaogeen, cytotoxisch of interstitieel zijn. Belang is dit te monitoren. Dit staat los van hersenzwelling.
Monitoring
- ICP (intracraniële druk):
- De ruimte in neurocranium is constant (Monroe-Kellie doctrine)
- Intracranielevolume expansie geeft dus exponentieel hogere druk
- CPP cerebrale perfusiedruk = MAP-ICP
- ICP is normaal bij volwassene <15mmHg, verhoging komt bij TBI veel voor en schaadt. Meet deze daarom bij bv GCS <9 of uitgebreide CT afwijkingen met (nog) beperkte kliniek wanneer een patiënt nog in aanmerking komt voor decompressie
- ICP wordt normaasl intraventriculair gemeten maar kan ook epiduraal (onderrapporteert hoge druk) of parenchymaal (onderrapporteert lage druk)
Behandeling
Aanbeveling van European Brain Injury Consortium en de noord amerikaanse richtlijn is interventie nodig bij ICP>20 mmHg en CPP <70 mmHg.
Stapsgewijze aanpak ICP verhoging:
- Basis:
- Pijnstilling en sedatie
- Headlift 15-30 graden
- Normothermie en normocapnie
- Standaard interventie bij hoog ICP:
- CSF drainage
- Milde hyperventilatie (pCO2 30-35 mmHg)
- Manitol iv 0.3g/kg BW in 15-20 minuten (max osmolariteit 320 mosmol/L)
- Tweede lijn interventie
- Barbituraten
- Decompressie craniotomie
- Sterke hyperventilatie (pCO2 28-30 mmHg)
Convulsie
Late convulsie komen veel voor en gaan gepaard met een permanente vatbaarheid voor epilepsie. Lange termijn profylaxe dient daarom overwogen te worden. Convulsies zijn levensbedreigend in de comateuze patient door verhoging van cerebrale metabole behoefte.
Behandeling:
- 10mg Diazepam volstaat meestal
- Onderhoud hierbij met phenytoine 1000mg dag 1, 500-750 dag 2, 250-300 verder ahv spiegels @ max 25mg/kg wgs cardiotoxiciteit
- Onderhoud clonazepam ipv phenytoine (mn voor focale verschijnselen)
- Indien refractair overweeg Thiopental 200mg bolus en 5-15mg/min perfusie)
Electroliet disbalans: Komt bij 60% van ernstig hoofd letsel voor. Volg daarom UP, RR, VDP, serum elektrolyten en serum osmol.
- Hypernatriemie: vaak DI of osmotische diurese door manitol
- Diagnostiek: UP >30 ml/kg/u; urine soortelijk gewicht 1.001-1.005; urine osmol 50-150mOsmol/kg, bij osmotische diurese urine soortelijk gewicht en osmol hoger
- Therapie: bij <4L urine productie infusie met elektrolytcorrectie, anders desmopressine 0.1mg (evt 3d) (minrin)
- Hyponatriemie: vaak SIADH of cerebral salt wasting maar ook iatrogeen of GE verlies
- Voor SIADH vochtrestrictie en voor salt wasting dan fludrocortisone 0.1mg met evt hypertoon zout
Stress ulcus: incidentie 10%, dubbel die van de algemene IC populatie
Transport: gevaarlijk en vaak onvoldoende gemanaged
- Pretransport stabilisatie: neurologische overwegingen pleiten voor snel vertrek maar stabiliseer om complicaties tijdens transport te voorkomen voordat je het ziekenhuis verlaat: sat (>95%), CO2 (35 mmHg), MAP (>90mmHg), systole (>120 mmHg), ICP<20 mmHg en CPP>70 mmHg. Bij verminderd bewustzijn is interklinisch transport bij voorkeur gesedeerd en invasief beademd
- In transport materiaal, monitoring en overdracht
Late complicaties
- 90% ontwikkelt op termijn een hydrocephalus (<25% in de eerste 2 weken al), hiervoor VP drain of venticuloatriaal
- Posttraumatisch meningitis (KNO organismen), bij verdenking LP voor AB, in afwachting van kweek ahv lab (verhoogd eiwit (>100-500 mg/dl), laag glucose (<50 mg/dl of 2.8 mmol/L) en leucocytose (>10,000/m3; cave eenheid!) met veel leukocyten (>75%). Vooral str.pneumoniae en n.meningitidis zijn risicovol.
- Behandel pneumococ als gewoon met penicilline
- Behandel staphylococ met flucloxacilline of vancomycine
- Behandel gram negatieven met derde generatie cefalosporine (ceftriaxon 2dd)
- Carotico-caverneuze fistel: geeft veneuze hypertensie (visus stoornis, intracerebraal bloeden), diagnose per doppler, therapie per stent
- Prognose van ernstig hoofdletsel: 1/3 dood, 1/3 geinvalideerd en 1/3 hersteld (initieel herstel is sneller en met 6 maanden is eindniveau vaak al bereikt)
