Humane behoeftes en hun verzorging

IC zorg gaat gepaard met veel voorkomende ongemakken waar wij voor moeten waken. Let hierop:

• Pijn: Behandel pijn niet met hypnotica en los bij voorkeur de oorzaak op
• Angst: bespreek beperkingen of mogelijke (oncologische) diagnosen niet aan (verward) bed
• Sleep: deprivatie is slecht, start met een donkere stille kamer
• Humane zorg (basale behoeftes):
  • Dagnachtritme en aangegeven dagplan
  • Slapeloosheid: komt veel voor, hypnotica zijn verre van het ideale antwoord
  • Geruststelling en uitleg
  • Sfeer: meer dan wit
  • Beweging van gewrichten
  • Zeggenschap over de omgeving
• Sedatie protocollen met “targets” helpen aantoonbaar beademing en IC opname verkorten, monitor bij voorkeur met regelmatig met schalen en stuur bij
• Continue sedatie is onafhankelijk voorspellend voor langere beademing en IC, gebruik DIS “daily interruption of sedation” met bv SBT “spontaneous breathing trial”

Sedativa:

• Benzodiazepines  = limbische suppressie met GABA
  • Midazolam hydrofiel, T1/2 2 uur
    • Bolus 2.5mg pomp 2-10mg/u
    • Cave stapeling NFS (mn metabolieten) en LFS
  • Lorazepam lipofiel, T1/2 14 uur
    • Bolus 2-4 mg pomp 2-4mg/u
    • Geen stapeling bij LFS, cave toxische stapeling propyleen glycol oplosmiddel
  • Diazepam lipofiel, T1/2 20-50 uur (metaboliet soms dubbel)
    • Bolus 2.5mg pomp 2-10 mg/u
    • Cave toxische stapeling propyleen glycol oplosmiddel
• Antidotum flumazenil, T1/2 1 uur
  • Start 0.2-1.0mg
  • Cave epileptogeen
• Propofol = limbische suppressie met GABA
  • Propofol, lipofiel T1/2 erg kort, 2-4 minuten
    • 4 mg/kg/u, advies maximaal 48 uur
    • Cave hemodynamische instabiliteit bij ondervulling en sepsis
    • Cave propofol syndroom infusion syndrome (PRIS): zeldzaam (1%) maar potentieel dodelijk (mn als niet herkend). Physiopathologie is wrsch iets met mitochondrien en mgl met genetica. Symptomen: arytmie, lactaat acidose, hyperlipemia, rhabdomyolyse, myoglobulinurie.
    • Cave soya silent feeding (liever 2% dan 1% concentratie)
• α2-agonisten
  • Clonidine
  • Dexmedetomidine (selectiever, sterker, opvallend comfortbel wekbaar
    • Pomp 0.2-1.4 µg/kg/u
    • Cave bradycarde hypotensie
• Neuroleptica (antipsychotica)
  • Haldol, werkingsduur 4-8 uur
    • Dosis 2.5-5mg herhaald tot 40mg
    • Cave QTC
• Ketamines = NMDA stimulatie en catecholamione release
  • Ketamine
    • Bolus 25-50mg pomp 10-30mg/u
    • Cave hallucinogeen (mn nachtmerries, wv 10:1 ketamine:midazolam oplossen)
• Thiopental = limbische suppressie met GABA
  • Tiopental, lipofiel (stapelt daar)
    • Op IC verlaten (evt antiepileptisch), bolus 25mg pomp2-5 mg/kg/u
    • Cave hemodynamische instabiliteit
    • Cave stapelt bij LFS en geeft soms imuunsupressie

Analgetica:

• Opioïden (allen lever gemataboliseerd)
  • Natuurlijke (“opiaten”)
    • Morfine en codeïne
  • Synthetische
    • Pethidine waaruit fentanyl waaruit sugentanil, alfentanyl en remifentanil
  • Receptoren (alle drie geantagoneerd met naloxon):
    • μ Supraspinale anesthesie, respiratoire suppressie en euphorie
    • δ (niet door morfine geanoneerd) μ modulatie en supraspinale anesthesie
    • κ Spinale anesthesie, respiratoire depressie, sedatie en miosis
  • Morfine
    • Duur tot effect is langer (minuten)
    • Dosering: voor morfine variabel, bij beademde patienten 2-5mg bolus, 1-10mg/u perfusor
    • Klaring: de lever maakt twee metabolieten waarvan een erg potent (40xM), zij worden renaal geklaard
  • Pethidine
    • Dosering: 10mg bolus 10-50mg/u perfusie
    • Onbruik p IC want metaboliet accumuleert in nierfalen en geeft convulsies
  • Fentanyl
    • Werkt erg snel en is 75-200x zo potent als morfine, maar stapelt en geeft onttreking (evt methadon)
    • Dosering: 50-100μg bolus, 100-200μg/u perfusie (initieel goed effect op 0.5-1 μg/kg/u)
  • Alfentanyl
    • Nieuwer, werkt 15 minuten, waarschijnlijk geen werkende metabolieten maar stapelt en geeft onttreking (evt methadon)
    • Dosering: 250-500μg bolus en 1-2mg/u perfusie
  • Sufentanyl
    • Stapelt en geeft onttreking (evt methadon)
    • Dosering: 1-2μg/kg bolus en 0.09-0.3 μg/kg/u perfusie
  • Remifentanyl
    • Ultrakort werkende selectieve μ-receptor agonist, Hoffmannse eliminatie met praktisch onwerkzame metabolieten
    • Dosering: 6-15(soms 30)μg/kg/u (T1/2 10-20 minuten)
    • Cave ademdepressie bij niet beademde patienten
  • Tramadol
    • Atypisch en met name postoperatief toegepast (iv of po)
  • Antidotum naloxone
    • Competitief op μ-receptor
    • Dosering: 0.1mg  elke 3-4 minuten (cave pijn en convulsies)
  • Antidotum doxapram
    • Physiologisch antagonist (met behoud van pijn)
    • Dosering 1-1.5 mg/kg/u
• NSAID’s
  • Plaatjes remmers, nierfunctie stoornissen in hypovolemie, GE bloedingen en bronchospasme
  • Diclofenac 3d25-50mg
  • Ibuprofen 3d400-600mg
• Paracetamol
  • Dosering 4d0.5-1g

Toediening:

• Principes:
  • DIS: Cave stapeling bij perfusor.. DIS (daily interruption of sedatives, evt met SBT) tenzij hoge ICP of veel pijn, bolus, hervat op de helft en titreer
  • TCI: target controlled infusion (anesthesie principe dat ook op IC past)
  • Synergie (1+1=3) zoals propofol+midazolam, morfine +midazolam
• Toedieningsvormen:
  • Bolus en perfusie
  • PCIA/ NCIA (patient or nurse controled analgesia)
  • Epiduraal/ block

Spierverslappers:

• Indicaties: inductie voor intubatie, respiratoir, ICP bij gesedeerde patient (spaarzaam, steeds minder)
  • Atracurium (klaart Hoffmanns) herstelt meestal binnen een uur
    • Dosering 0.5mg/kg voor intubatie en 0.5mg/kg/u
  • Cisatracurium (klaart Hoffmanns, een van 10 atacurium isomeren, potenter en minder histaminica met HD instabiliteit)
    • Dosering 0.1-0.2 mg/kg bolus en 0.18 mg/kg/u
  • Pancuronium (steroid structuur)
    • Dosering 0.1mg/kg bolus (1 uur effect) en 4-10mg/u
    • Nadelen: veroorzaakt tachycardie en stapelt
  • Vecuronium (steroid structuur)
    • Dosering 0.1 mg/kg bolus (45 minuten effect) en 0.8-2.0 5-10mg/u
    • Voordeel geen tachycardie maar wel actieve metaboliet (stapelt bij NFS)
  • Rocuronium (nieuwste met steroid structuur, werkt erg snel en dus goed bij intubatie)
    • Dosering 35mg bolus (45 minuten effect) en 50-100mg/u perfusie
  • Succinylcholine (erg kort werkend, itt rest depolariserend)
    • Dosering 75-100mg
    • Nadeel: Hyperkaliemie (niet voor NFS en lange liggers oa), ICP verhoging, en (zeldzaam) maligne hyperthermie

Monitoring:

Monitoring is moeilijk omdat sedatie en pijn illusief zijn maar monitoring is tegelijk belangrijk. Daarom gebruiken wij scoring systemen met niet ordinale schalen (4 is niet 2×2):

• Pijn:
  • NPS numeric pain scale (vraag patiënt 1-10 te duiden)
  • BPS behavioural pain scale
  • Zo ook CPOT en COMFORT scores
• Sedatie:
  • RASS Richmond agitation sedation scale (1-6 met 2 wakker, georienteerd, comfotabel en coöperatief)
  •  BIS bispectral index (EEG monitor unilateraal monolead pefontraal 0-100), dit heeft geen eenheid en er zijn verschillen tussen patienten dus beperkte waarde
•  Verslapping:
  • Perifere neurostimulatie: TOF (train of four): verslapt als 4e respons <5% is van de eerste
  • Perifere neurostimulatie: Tetanische stimulatie

Antidepressiva: werken niet goed op IC, moeten langdurig ingesteld worden en hebben wel complicaties

[terug naar PACT overzicht]