Definities:

• Arousal: opent de ogen (dag nacht ritme)
• Bewustzijn (awareness): opdrachten uit kunnen voeren
• Somnolentie (lethargie): makkelijk wekbare status
• Stupor: met sterke stimuli wekbaar maar direct op staken weer bewustzijnsdaling
• Vegetatief: arousal zonder bewustzijn, zijnde:
  • Persistent: >1 maand
  • Permanent: >3 maanden na non-trauma oorzaak of >12 maanden na trauma
• Minimal consious state: inconsequent maar opwekbaar beperkt functioneel gedrag
• Delier: wisselend veranderlijke staat met desorientatie en vaak verstoring van het dagnachtritme

Bepaal of er een context is van trauma, meningitis, bloedingen of myoclonus en voer neurologisch onderzoek uit:

1. Best motor response: EMV, lateralisatie
2. Hersenstam reflexen: pupil, oculocephaal/vestibulo-oculair reflex (dollseyes, evt calorisch op scopisch geinspecteerd tympaan membraan), cornea, hoestreflex op bronchiaaltoilet
3. Ademhalingspatroon: Cheyne–Stokes (steeds sneller en dieper afgewisseld met apneu, ademcentra), bradypnoea, apneustic breathing (inspiratoire holds, pons), ataxie (onregelmaat, medulla oblongata) breathing, Kussmaul (diepe tachypnoe, effectie hyperventilatie, metabool acidotische oorzaken)
4. Peesreflexen en plantaire reflex
5. EMV of FOUR score (EM-hersenstam en respiratiepatroon)

Voorkom secundaire schade door verificatie van ABCgD:

ABC is logisch: luchtweg, oxygenatie, tensie, perfusie, daarop volgt specifiek D DD om na te lopen:

• Hypoglycaemie
  • Als testen niet direct kan dan ongetest supleren
  • Rx Thiamine 250mg waarna 50ml 50% is 25g
• Structureel coma (anatomische oorzaak incl vasculair)
  • Normaliter een focaal deficit (cave is soms postictaal of na hypoglycaemie)
  • CT(A)
• CNS infectie: lumbaalpunctie is bij elke koorts met nekstijfheid en/of hoofdpijn terecht
• Epileptisch insult:
  • Herhaalde gegeneraliseerde epilepsie is schadelijk
  • EEG
    • Trifasisch kan metabool inclusief drugs zijn
    • Diffuus langzaam kan metabool zijn
    • Periodieke gelateraliseerde epileptiforme ontlading past acuut proces las abces herpes en snel groeiend RIP
• Intoxicaties
  • Benzodiazepines antagoneer je met flumazenil
    • 0.5mg in 0.1mg stapjes, eventueel tot 2mg herhalen
    • Cave insulten, mn verlaagde epileptische drempel bij TCA of haldol
  • Opiaten antagoneer je met naloxon
    • 0.1-2mg (cave acute onthouding)
  • Synthetische drugs
    • Vaak onduidelijke welke..
    • Behandel met rehydratie, anticonvulsief eventueel benzodiazepines (geen haldol)
• Zeldzame oorzaken zoals cryptococ, toxoplasmose en primair CNS lymphoom, syfillis en borrelia en autoimmuun
  • Test HIV, syfillis en borrelia, …

Enkele specifieke diagnosen:

• Globale cerebrale ischemie
• Focale cerebrale ischemie in stam, bij inklemming en bij veneuze thrombose
• Bloedig CVA
• Maligne hypertensie (het tijdelijke PRES “posterior reversible encephalopathy syndrome)
• CNS ontstekingen (bijna allen meningitis, soms encephalitis en daarvan 20% steriel)

Convulsies en epilepsie

Epilepsie:een chronische diagnose waartoe niet elke convulsie behoort.

Gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus: >5 minuten of twee aanvallen zonder tussentijds bewustzijnsherstel.

Convulsie behandeling:

• Benzodiazepines als eerstelijn
  • 0.1mg/kg lorazepam
  • 0.03mg/kg clonazepam
  • 0.15mg/kg midazolam
• Toevoeging tweedelijn therapie
  • 20mg/kg Phenytoine laden waarna 3d125mg (bij voortdurende epilepsie eventueel 5-10mg/kg doorladen laden), cave hemodynamiek, monitor hierbij
  • 20mg/kg Valproinezuur laden waarna 3d 6-8mg/kg (geen monitoring)
  • 20mg/kg Levetirecetam iv laden waarna 2-3g/d po

Refractaire status epilepticus: >30 minuten ondanks 1e en 2e lijn antiepileptica. De behandeling is sedatie met:

• Thiopental 3mg.kg laden waarna 3-5mg/kg/h (cave hemodynamiek en lange klaringstijd)
• Propofol 1mg/kg laden waarna 3-5mg/kg/h (cave propofol syndroom, mn bij jongeren)
• Midazolam 0.2mg/kg waarna 0.1-0.6mg/kg/u (cave soms verminderend effect)

Tertiaire behandeling wordt vaak 24-48 uur ingezet. EEG monitoring met burstsuppression is het doel.

Metabool: Elektrolieten, leverfalen, portosystemische shunts, uremie en endocrien

Prognose bij delier

Een delier heeft een slecht prognostisch effect. Het is niet causaal behandelbaar maar wordt symptomatisch bij voorkeur met Haldol behandeld. Het is belangrijk het delier snel te (h)erkennen.

Prognose posthypoxisch

De neurologische posthypoxische prognose is moeilijk vast te stellen. We kennen weinig indicatoren voor herstel. Slechte tekenen zijn op dag 3: verlies van stamreflexen, strekken (op stimuli), negatieve SEPP en status epilepticus.

Prognose bij sepsis

Variabele pathofysiologie en snel reversibel als de sepsis wordt gecorrigeerd.

Prognose bij hersenbeschadiging

Dit is zeer moeilijk en heeft pas zin als de kliniek is gestabiliseerd. Bovendien kan CIPN nodeloos pessimisme veroorzaken.

De duur van een coma en de afwezigheid van stamreflexen voorspellen een slechte uitkomst.

Prognose na hartstilstand

Onderzoek richt zich vooral op voorspelling van vegetatieve staat of volledige afhankelijkheid op 3 en 6 maanden. Literatuur voor introductie van hypothermie verricht gaf aan dat dag 3 slechte uitkomst (zonder fout positieven):

• negatieve pupilreflex
• negatieve corneareflex
• ten beste extensie op pijnprikkels

Prognose na therapeutisch hypothermie

Dit lijkt ook na hypothermie te kloppen. Ook bilateraal SEPP afwezigheid van N20 respons.

Twee studies geven aan dat na hypothermie neurologisch herstel niet voorkomt bij:

• EEG zonder reacties
• Combinatie van twee van:
  • Incomplete stamreflexen
  • Myoclonus (cave: postanoxische myoclonus heeft niet zo’n slechte prognose)
  • Negatief EEG
  • Negatief SEPP

Oversedatie en CIPN geven biede beelden passend bij een onterecht beperkte prognose.

 

[terug naar PACT overzicht]