ESC Richtlijn STEMI 2012

originele pdf

Definitie acuut myocardinfarct

Stijging in hartenzym (bij voorkeur troponines) en een van de volgende:

  • Symptomen
  • Nieuwe (of mogelijk nieuwe) ST afwijkingen of LBTT
  • Ontwikkelen pathologische Q’s
  • Nieuwe wandbewegingstoornissen bij beeldvorming
  • Coronair thombus bij angiografie (of obductie)

Definitie STEMI: aanhoudende ST elevaties

  • >0.25mV in mannen <40
  • >0.2mV in mannen >40
  • >0.15mV in vrouwen V2-3
  • >0.10mV in vrouwen op andere leads (zonder hypertrofie)
  • ST depressie in V1-3 met positieve T en evt hoge R (eigenlijk Q) is suggestief voor RV ischemie (bevestig met V7-9 >0.1mV STE)
  • LBTB: leads met concomittante STE (zelfde kant op als QRS), tenzij oude ECG’s heeft coronair beleid zin al hebben de meesten het niet nodig

Intermezzo uit ECG pedia: Sgarbossa criteria

LBTB (>0.12c, V1 negatief, V5-6 positief) ST beoordeling

  • ST elevatie > 1mm in afleidingen met een positief QRS complex (concordante ST deviatie) (score 5)
  • ST depressie > 1 mm in V1-V3 (discordante ST deviatie) (score 3)
  • ST elevatie > 5 mm in afleidingen met een negatief QRS complex (discordante ST deviatie) (score 2)

Bij meer dan score>3 is specificiteit 90% (sensitiviteit is goed)

Bij RBTB is ST gewoon beoordeelbaar

Bij hoofdstam stenose AVR (evt V1) elevatie en minimaal 8 leads >0.1mm depressie zonder overige ECG afwijkingen maar mogelijk wel met HD instabiliteit

Demografie:

  • Ongeveer 12.8% van overlijdens is door een myocard infarct
  • STEMI incidentie daalt naar 77 / 100 000 (2005) van 121 (1997)
  • NONSTEMI stijgt naar 132 / 100 000 (2005) van 126 (1997)
  • STEMI in house mortality 6-14%
  • STEMI 6 maanden mortaliteit 12%
  • 30% van AMI presenteert atypisch en wordt later herkend (vrouw, oud, DM)

Reperfusie

Bij STEMI asap, wacht niet op hartenzymen. Mocht er twijfel zijn dan kunnen wand beweging stoornissen op echo meegewogen worden (zij treden al heel vroeg op).

Initieel beleid

  • Pijnstilling (opiaat)
  • Zuurstof bij hypoxie, dysonoa of hartfalen
  • ECG monitoring in aanwezigheid van defibrilator

Kwaliteitsbewaking aan de hand van zorg tijden (mits <12 uur klachten)

  • Eerste contact tot ECG
  • Eerste contact tot PCI “wire”(<90″, voor hoog risico, groot anterior en vroege presentatie <60”)
  • Verwijzing naar ander huis voor PCI is acceptabel bij een verwacht delay <120″
  • Eerste contact tot thrombolyse <30″
  • Bij voorkeur binnen 3-24 uur na thrombolyse CAG

Primaire PCI

  • 50% heeft significante lesies aan meerdere vaten
  • Initiële PCI dient tot cullprit beperkt te worden (tenzij cardiogene shock en >90%/instabiele stenoses)
  • Radialis toegang ipv femoralis verlaagt mortaliteit (oa door effect van meer antistolling in acute inteventie)
  • DES (drug eluting stents) zijn op korte termijn meer patent
  • Manuele thrombosuctie heeft baat (itt mechanische)
  • Routine IABP wordt afgeraden

Medicatie rond PCI

  • DAPT dual antiplatelet therapy) zo vroeg mogelijk voor PCI:
    • Ascal (150-300mg po / evt 150mg iv laden, 1dd 80mg door)
    • Een van drie:
      • Sterk Ticagrelor (180mg laden 2dd90mg door)
      • Sterk Prasugrel (60laden, 1dd 10mg door), niet bij VG TIA, 75+ of <40kg of dan 1dd 5mg door
      • Eventueel het zwakkere “prodrug” Clopidogrel (600mg laden 1dd 150mg door) als de anderen niet beschikbaar zijn of bij bloedig VG CVA, ernstige leverfunctie stoornis of contraindicatie voor sterkeren)
  • Intraveneuze antistolling na uitvoering van PCI:
    • Heparine 70-100U/kg zonder en 50-60 U/kg met Glycoproteine inhibitor = Abciximab “Reopro” (geen evidence voor APTT sturen)
    • Evt vervangen met Enoxaparine 0.5mg/kg iv en s.c. door
    • Of evt vervangen met  Bivalirudine 0.75mg/kg iv bolus en 1.75mg/kg/u 4u lang en 0.25mg/kg/u gedurende 4-12 u) (NFS!)
    • Niet Fondaparinux (in trial potentieel schadelijk)

Ventrikel functie na PCI

  • Kan door stunning tot 2 weken lager zijn
  • Kan door “hybernation” verder verbeteren na verdere revascularisatie

Thuismedicatie

  • Ascal levenslang
  • DAPT liefst 12 maanden, minimaal 6 maanden bij DES en 1 maand bij BMS
  • ACE bij hartfalen of LV dysfunctie zonder NFS, hypovolemie of hypotensie

[terug naar richtlijnen]

Print Friendly, PDF & Email