originele pdf

Een VAP (ventilator associated pneumonia) verhoogt de mortaliteit met 20-30% en verlengt de IC opname met 4 dagen. VAP’s overkomen, afhankelijk van definitie, 10-50% van de IC patienten met >48 uur beademing.

VAP’s zijn voornamelijk bacterieel. Ze worden “huis” flora genoemd als het keel en darm commensalen zijn en anders “ziekenhuis” flora. De meest voorkomende species worden aan de hand van de intrinsieke pathogeniciteitsindex ingedeeld:

• Laag pathogeen: lichaams eigen:
  • Keel: Str. Viridans, peptostreptococcen en Veillonella species
  • Darm: Bacteroides spp, Clostridium spp, Enterococcen, Esc. Coli
  • Vagina: Bateroides, Peptostreptococcen, Lactobacillen
• Potentieel pathogeen microbe (PPM):
  • Huis
    • Keel: Str.Pneumoniae, Hae.Influenzae, Mor.Catarrhalis, Sta,Aureus, Candida Spp
    • Darm: Esc.Coli, Sta.Aureus, Candida Spp
  • Ziekenhuis
    • Keel en darm: Klebsiella, Proteus, Morganella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, Acinetobacter spp, MRSA
• Hoog pathogeen: “epidemisch”
  • Keel Nei.Meningitidis en Darm Salmonella spp

De diagnose pneumonie is bij leven onmogelijk zeker te stellen. Een combinatie van kliniek en radiologie bepaalt dit, ondersteund door microbiologie.Deze combinatie is 70% sensitief en 80% specifiek. Hierbij worden arbitrair 10^5 KVE (kolonie vormende eenheden) gehanteerd. Door uit te gaan van trachea kweken (protected specimen brush of BAL) met arbitraire grens 10^3tot4 KVE halveert de incidentie van het stellen van een pneumonie. Deze diagnostisch-semantische verandering geeft natuurlijk geen verbetering van de overleving.

Pneumonieen ontstaan 50% primair en 50% secundair (na > 1 week IC). Aan de hand van inventarisatie kweken kan nagegaan worden of een secundaire infectie van een endogeen (20%) of exogeen (20%) verkregen pathogeen is. Beide secundaire infecties worden door “ziekenhuis pathogenen” veroorzaakt.

Het aantal nosocomiale infecties door contaminatie tijdens de zorg werd altijd overschat (blijkt 20%). Er zijn meerdere instrumenten inzetbaar tegen de 50% late infecties:

• De hygienische maatregelen (geen evidence)
• Betwist:
  • Rotatie bedden (tijdelijk evidence voor minder pneumonie en geen voor overleving, duur en lastig voor patient en team)
  • Half zittende verzorging (een RCT met minder pneumonieën en een RCT zonder verschil, geen verschil in overleving)
  • Subglottische drainage: twee studies met verminderde incidentie van pneumonie, specifiek S.Pneumoniae en H.Influenzae, een studie zinder verschil en een underpowered studie, nergens verschil in overleving
• De tweede preventieve antibiotica in selectieve darm decontaminatie
  • Vier pijlers: hygiene, inventarisatie/bewakingskweken, antibiotica profylaxe en PTA (polymyxine (niet ressorbeerbaar AB), Tobramycine, Amfo-B)
  • IV antibiotica tot de keel kweken (meestal na 2-3 dagen) vrij zijn van PPM
  • Metaanalyses en bevestigd door RCT: 65% pneumonie reductie (ongeacht oppervlakkige of diepe definitie) en 20% mortaliteit reductie
  • Meta-analyse >5000 patienten geeft aan dat er geen superinfectie of epidemie  met multiresistentie op treed
  • Waar MRSA endemisch is nemen de frequenties van dragerschap en infectie onder SDD toe (hiervoor kan Vancomycine 4% aan de keelpasta en 2g in sonde-suspensie worden toegevoegd, dan blijft de afdeling MRSA vrij zoner dat er endemisch VRE ontstaat)
  • SDD verlaagt de kosten op IC