Ernstige sepsie treft 1.4-2.3% van ziekenhuis patienten en 11-20% van IC patienten. Hun zorg vergt 40% van de IC kosten, 0.5-1% van het macrozorgbudget. De incidentie neemt jaarlijks toe terwijl de mortaliteit stabiel is op 18-52%. Weil-1978 geeft aan dat een laag circulerend volume met hogere mortaliteit correleert. Wanneer septische shock een verlaagde cardiac index kent is de propgnose slecht. Consencensus definities (ACCP en SCCM 1992):
- Infectie: de reactie op binnendringende microorganismen
- SIRS (systemic inflamatory response syndrome): minimaal twee van de volgende:
- 36>T>38
- Pols>90
- Ademhalimgsfrquentie>20
- pCO2<32mmHg
- Noodzaak tot mechanische ventilatie
- 4>L>12
- >10% staafkernige granulocyten
- Naast infectie kunnen ook pancreatitis, brandwonden, myocard infarcten en operaties SIRS induceren
- Sepsis: infectie plus SIRS
- Ernstig: bij acute stoornis in orgaanfunctie (inclusief hypoxie, hypotenie (systole<90mmHg of 40mmHg verlaagd) en lactaat acidose
- Septische shock: hypoperfusie, orgaanfalen of hypotensie welke niet herstelt op vulling of welke vasopressie nodig heeft
De mortaliteit van sepsis hangt af van het begintijdstip van de behandeling. Getuige 39% IC mortaliteit versus 70% op de verpleegafdeling. Vroege herkenning kan naast aan de hand van de bovenstaande criteria ook aan de hand van stolling stoornissen, hoge zuurstof consumptie, lactaat, hypoalbuminemie, onbegrepen nier en leverfunctie stoornissen, verhoogd procalcitonine en verhoogd CRP.
Hypovolemie is de belangrijkste initiële reden voor instabiliteit in de ernstige sepsis. SIRS induceert ook zonder coronaire problematiek zowel systolische als diastolische myocarddysfunctie. Deze kan met Troponine-I concentraties vervolgd worden. NO verstoort de autoregulatie en kan in dierproeven myocardischemie veroorzaken.
Septische shock is hyperdynamisch. Een lage cardiac index is meestal het gevolg van hypovolemie of pre-existent cardiaal lijden. Een gunstige prognose correleert met een initiële pols <106, en met normalisatie van pols, CI en SVR.
Correctie van hypovolemie vergt vaak 4-6L infusie en soms tot 10L in de eerste 24 uur. Bij dit vullen leiden pols, urineproductie, huiddoorbloeding, huidtemperatuur, bewustzijn, lactaat en pulse pressure variation onder beademing ons [135]. Rivers hanteerde bij het vullen nog voor Ic opname een CVD >8-12mmHg, 65<MAP<90, ScvO2>70% en Ht>0.3. CVD is geen goede maat voor de volumestatus [145,146]. ScvO2 correleert slecht met de CI [145,147]. Bij een normale ventrikel is PCWP13-19 en bij een stijve 20-25mmHg de ideale preload.
Na adequate vulling is vasopressie de volgende stap om MAP te hanteren. Dopamine aggraveert acidose, heeft minder effect op MAP dan Noradrenaline en verslechtert de darm perfusie bij hypovolemie. Noradrenaline kan best op tijd gestart worden in plaats van als laatste redmiddel. Vasopressine en Terlipressine (langere T1/2) zijn beschikbaar. Adrenaline en fenylefrine worden ontraden in verband met nadelige effecten op de darmperfusie. Hydrocortison 3dd100mg versnelt het herstel (mgl door β1-receptorfunctieherstel).
Het handhaven van stricte normoglycemie 4.5-6.1mmol/L geeft een 42% mortaliteitsreductie op IC en 34% in huis. Bovendien vermindert het het aantal positieve bloedkweken met 46%.
Adequate antibiotische behandeling is van belang en voorkomt bij de helft van de patiënten een gram negatieve bacteriemie (wrsch enteraal van origine) [123].
85% van patiënten wordt 7-14 dagen beademd en bij een pH onder 7.2 wordt Natrium bicarbonaat toegediend terwijl daar geen evidence voor is.
Transfusie boven Hb 6.2 verbeterd DO2 niet. Wij streven in de algehele IC populatie een Hb 4.5-5.0 na (USA 5.0-6.2) tenzij er sprake is van coronair lijden.
