Respiratoire insufficientie is hypoxisch (pO2 <48mmHg) of hypercapnisch (pCO2>50mmHg) en komt voor op basis van:

• Pompfalen, meestal op basis van uitputting door overbelasting wegens alveolaire luchtweg obstructie of hemodynamische dysfunctie
• Longfalen, AV mismatch (shunt of dode ruimte ventilatie), of long schade

Invasieve beademing heeft nadelen: bypass van bevochtigende bovenste luchtwegen, verhinderen van hoesten en spraak, risico op Ventilator Acquired Pneumonmiae en barotrauma

Noninvasieve beademing is niet veilig bij: hemodynamische instabiliteit, verminderd adem initialtief, na GE chirurgie, na aangezichtsletsel en bij noodzaak van hoge drukken

NIV is het meest gechikt voor exacerbatie COPD, zeker wanneer er snel reversibele factoren mee spelen als cardiaal long oedeem.

Basis principes:

• Fysiologisch probleem: ventilatie, oxygenatie (of motor)
• Primaire longziekte: restrictief, obstructief (of geen)
• Benadering: agressieve bloedgas correctie of conservatieve long bescherming

Typering:

• Volume control ventilatie: bepaalde teug bij bepaalde frequentie op bepaalde PEEP
• Assist control ventilatie: VCV met triggering ipv vaste frequentie op bepaalde PEEP
• Pressure control ventilatie: bepaalde druk bij bepaalde frequentie op bepaalde PEEP
• Pressure support ventilatie: PCV met triggering ipv vaste frequentie op bepaalde PEEP
• Continuous Positive Airway Pressure: spontane frequentie met spontaan volume/druk maar wel op bepaalde PEEP
• Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation: VCV met ruimte voor tussentijdse PS teugen
• Pressure control SIMV: PCV met tussentijdse PS teugen
• Biphasic Positive Airway Pressure: twee traag alternerende niveau’s PEEP waarmee een basis MV wordt bereikt en waarboven snellere PSV mag plaatsvinden
• Airway Pressure Release Ventilation: lijkt op BIPAP maar PSV vindt plaats op hogere PEEP en af en toe neemt PEEP kort fors af (extra ventilatie)
• Proportional assist ventilation: geeft druk en volume ondersteuning relatief aan de druk die patiënt genereert
• Neurally Adjusted Ventilatory Assist: druk ondersteuning afhankelijk van het diafragma EMG

Hemodynamische effecten van beademing:

• Minder R preload (venous return) bij ondervulling of open buik
• Meer R afterload (pulmonaal vaatbed compressie)
• Meer L preload (septum verschuift naar rechts)
• Minder L afterload doordat het verschil met systole afneemt

Hierdoor ondersteunt beademing een slechte linker ventrikel. Bouw daarom de ondersteuning bij linker ventrikel falen langzaam af, mede op geleide van thorax foto’s

Ventilatie instellen:

Minuut volume stellen wij in ahv pH, patient’s gewoonlijke pCO2 en de noodzaak van hypocapnie. MV 0.1L/kg is redelijk startpunt. Dit zal vaak door slechte longfunctie of hoge CO2 productie verhoogd moeten worden. daarbij wegen wij CO2/pH doelstellingen af tegen het risico op barotrauma

Anatomische dode ruimte (luchtwegen) is ongeveer 2.2ml/kg IBW. Als VT dit benadert wordt de alveolaire uitwas nihil. VT < 4.4 ml/kg wordt daarom afgeraden. In ARDS is  VT tot 6ml/kg IBW consensus. Pplateau <25cmH20 is veilig en >30cmH20 wordt afgeraden. Hierdoor hangt het van compliantie (en PEEP) af welke VT bij lage drukken haalbaar is

Compensatie van lagere VT’s met hogere frequentie geeft kortere expiratietijd en daarmee meer intrinsieke PEEP. Dit is met name bij lage compliantie (COPD/asthma) een probleem, itt bijhoge (ARDS)

I:E ratio is normaliter 1:2 tot 1:1.5. Bij het ontstaan van PEEPi kan langere expiratie uitkomst bieden, bij ARDS kan dit juist helpen recruiteren en bij restrictief long lijden is juist inverse I:E als 2:1 zonder iPEEP haalbaar.

RCE = Respiratory Constant for Expiratory time = luchtwegweerstand (cmH2O/L/s) x compliantie (L/cmH2O). iPEEP ontstaat bij expiratie tijd < 3xRCE. PEEPi kan tijdens eindexpiratoire occlusie gemeten worden

Oxygenatie:

Normoxy is mooi maar bij risico op barotrauma is een streef pO2 van 60mmHg ook goed.

DD van Hypoxie:

• Pulmonale shunt (VQ)
  • Hypoventilatie
  • Laag FiO2

Ventilatie/perfusie = (VQ) mismatch:

• Dode ruimte ventilatie (geen perfusie)
  • FiO2 kan dit goed compenseren
  • DD Embolie of te hoge PEEP
  • DD Functionele dode ruimte door frequente kleine teugen
• Atelectase shunt (geen ventilatie)
  • FiO2 helpt niet tegen de shunt fractie
  • DD Pneumonie, luchtweg obstructie
  • PEEP kan atelectase of schadelijk open-dicht “cycling” tegen gaan

Inspiratoire triggering: Er is een continue base -flow. Bij flow triggering (in support) initieert de patiënt inspiratie, dat geeft een druk verlaging, die dient als trigger voor de inspiratie klep. Dit proces kent per definitie een vertraging (tegenwoordig verwaarloosbaar)

Expiratoire triggering: Gecontroleerde beademing triggert op basis van tijd (I:E en F bepalen inspiratietijd), support beademing triggert op basis van afname van inspiratie (iha 25% van peak inspiratie flow)

Vochtigheid: Passieve bevochtiging (obv expiratie-inspiratie gas interactie, bv HME filter) in de buizen of in het aansluitstuk reduceert uitdroging maar geeft ook iets meer dode ruimte. Bij ruime sputum productie zijn zij vaak onpraktisch.

Actieve bevochtiging geeft geen extra dode ruimte. Bij voorkeur stellen wij 100% saturatie bij 37 graden in

[terug naar PACT overzicht]