Acuut respiratoir falen kent verschillende definities en is slechts een gevolg van onderliggend lijden

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) en Acute Lung Injury (ALI) definitie:

• Acute aanvang
• Bilaterale infiltraten op beeldvorming
• Geen linker ventrikel falen (PAOP<18mmHg; !?)
• Hypoxie:
  • ARDS: pO2/FiO2 ≤ 201mmHg (onafhankelijk van PEEP !?)
  • ALI: pO2/FiO2 201-301mmHg (onafhankelijk van PEEP !?)

ALI/ARDS resulteert 50% uit directe en 50% uit indirecte schade.

Het klassieke verloop is dagen tot een week capilair lek met oedeemvorming, dan 1-2 weken ontsteking met organisatie van oedeem  waarna een fibrotische fase.

Bij acuut respiratoir falen (ARF) is monitoring nodig van:

• Sedatie diepte
• Ademhalings frequentie
• FiO2
• Pulse Oxymetrie
• Bij beademing: parameters en alarm grenzen, ABG, RR, uurlijkse urine produktie en vochtbalans

Behandeling van ARF:

• Doel oxygenatie: pO2> 60mmHg, sat>90% en pH 7.2-7.4
  • CO2 is alleen indirect relevant (cave vasodilatatie)
• Bij heldere, HD stabiele, niet uitgeputte patiënten is beademing niet nodig
• Bij cardiovasculair belaste patiënten is agressievere behandeling nodig
• Bij HD instabiliteit met behoud van de andere criteria is HD support geïndiceerd
• Bij uitputting, pO2<60mmHg met zuurstofmasker, pCO2 verhoging of pH<7.3 is beademing geindiceerd
• NIV kan overwogen worden bij een heldere, HD stabiele coöperatieve patiënt zonder respiratoire acidose
  • Er moet dan wel binnen een uur verbetering zijn.
  • Immuun gecompromiteerden profiteren van minder pneumonie zonder tube

Beademing moet adequate oxygenatie en ventilatie geven zonder:

• Overrekking tot teugen > 6ml/kg ideaal gewicht (te veel bovendruk)
• “Cycling” van alveoli door een te lage PEEP (hoog of laag bij ARDS is een discussiepunt)

PEEP kunnen wij instellen ahv:

• De beste arteriele oxygenatie:
  • Recruiteer en houd PEEP 18-20 cmH20
  • Titreer FiO2 naar sat 90% (steil op dissociatie curve)
  • Bouw PEEP 1cm H20 / 2-3 minuten af tot saturatie afneemt
  • Recruiteer en stel PEEP 1cm H2O hoger in dan de sluitingsdruk
• De beste compliantie van teug op teug: vergelijkbare procedure, met als basis dat een hoge PEEP bij afbouwen een eerst toenemende en dan weer afnemende compliantie geeft. De sluitdruk is die waarbij de compliantie weer afneemt
• De “lower inflection point” in de druk-volume loop is een aanwijzing van de drempel waarboven PEEP ligt. Hier begint recruitment, mogelijk is er meer nodig.

Een korte I:E ratio (1:1 of zelfs inverse) geeft betere CO2 uitwas naar de alveoli maar is HD onwenselijk

Recruitering:

• Geeft in de ondervulde patient uitgesproken HD instabiliteit
• Manueel: drie maal 20-30s bij 45-55 cmH20 boven een PEEP 20
• Aan beademing: PC I:E 1:1, 8-10 teugen per minuut, 2 minuten oplopend tot PC50-55 cmH2O over PEEP 20 cmH2O waarna enige tijd PC28-30 cmH2O

Ondersteund beleid:

• Kweken en antibiotica
• Waak voor overinfusie (type is discussiepunt, colloid lekt in de acute fase naar het interstitium en onderhoudt daar juist oedeem
• Positionering:
  • Buikligging kan in nood dorsaal meer long recruiteren (70% verbetert in oxygenatie, dan binnen minuten tot 2 uur)
  • “Bad lung down” kan oxygenatie verbeteren
  • “Bad lung up” kan recruitering verbeteren
• Ontsteking remmers, fluimicil en iNO hebben in humane studies geen meerwaarde getoond

Beademing induceert ook complicaties:

• HD:
  • PEEP verlaagt venous return en verhoogt pulmonale capillair druk
  • Bovendruk geeft PPV: pulse pressure variation, aan de hand hiervan kan men infusie sturen
  • VAP:
    • In ARDS hoger dan anders (3%/d in week 1, 2%/d in week 2 en 1%/d daarna)
    • Bij PPI’s en in rugligging, onder sedatie en bij een trach vaker
• Barotrauma geeft lucht lekkage (10% bij ARDS)
  • In de perivasculaire sheet lekken (CT: mediastinaal emfyseel)
  • In de pleuraholte (pneu of subcutaan emfyseem)
  • In het retroperitoneum langs vaten lekken

[terug naar PACT overzicht]