Abdomen

Peritonitis: Wanneer seculndaire peritonotis (perforatie hol orgaan) niet operatief wordt behandeld is de mortaliteit hoog. Overbodige vertraging van OK treedt da diagnostisch delay met name op door “watchfull waiting” en het oordeel “te ziek voor OK”.

Specifiek bij lever cirrhose is de incidentie van primaire (spontane) bacteriele peritonitis 20 maal hoger dan die van secundaire. Bovendien is hier het peri-operatieve risico hoog.

Darm ischemie is notoir illusief. Pijn kan (tot perforatie) zeer beperkt zijn en aanvullend onderzoek in het lab is beperkt sensitief (L, CRP, Lactaat, LDH, Lipase en Amylase), vaak vertrouwen wij op beeldvorming om focale (dus operatieve) ischemie te duiden.

Laboratorium analyse van Asites: Ery:L 100 [norm 400] past bij infectie eerder dan een bloeding (inclusief ascites punctie zelf). Bij kweek levert een SPB geen bacterie of een enkele stam op.

Beeldvorming vergt meestal CT omdat echo (anders dan in cholecystitis of cholestase) beperkt sensitief is. Het is belangrijk de waarde van iv en intraluminaal contrast te overwegen met het oog op je vraagstelling. Focussed Assessment with Sonography for Trauma (FAST) visualiseert evt vrij vocht in 4 ruimtes: perihepatisch en hepato-renaal, perisplenisch, pelvis en pericard.

X-BOZ geeft aanwijzingen maar anders dan bij de positieve bevinding van veel vrije lucht zeer zelden specifieke of sensitieve uitslagen. MRI is anders dan bij MRCP zelden nodig maar biedt bijvoorbeeld bij zwangeren uitkomst.

Microbiele populaties:

  • Mond-keel: Anaeroben, mn Streptococcen
  • Maag: steriel
  • Post pylorisch: toenemende concentraties met steeds dominanter anaeroben
    • Anaeroben beschermen tegen opportunisten als Pseudomonas, Candida en Staphylococ
    • Subgroepen als Enterobacter, Streptococ en Enterococ kunnen pathogeen worden
    • Normaal dekt een buikschema de pathogenen, na antibiotica kan dat door afname van beschermende anaeroben anders zijn. Kweek geleiding is dan zinvol
  • SPB: voornamelijk E.Coli, Streptococ, Klebsiella en Pseudomonas

Start antibiotica bij peritonitis zo snel mogelijk en begin met brede dekking. Bij community acquired peritonitis bv Cefuroxim-Metronidazol of Augmentin en bij nosocomiale bv Ceftriaxon-Metronidazol, Ciproxin-Metronidazol Piperacillin-Tazobactam of Carbapenems. Het doel is voorkoming van progressie van de infectie (inclusief bacteriemie). Sta stil bij devraag of patient recent antibiotisch behandeld is en of hij immuungecompromiteerd is. Als de infectie na 3-4 dagen niet onder controle is dient source control op nieuw beoordeeld te worden.

Candida wordt algemeen als een onschuldig coloniserend microob gezien (ook in peroperatieve kweken), maar in het kader van post-operatieve periotonitis en bij immuun compromis is behandeling wel gewenst.

Chirurgie voor source control dient indien geindiceerd alleen uitgesteld te worden om een patient in shock preoperatief te stabiliseren. Herstel van diurese is hierbij een hanteerbaar criterium. Het is aan de operateur of vervolg operatries planned of on-demand zijn.

Abdominale druk: Intra-abdominale hypertensie begint bij 12mmHg. Dit kan evolueren tot het “abdominal compartment syndome”, een druk >20mmHg met nieuw orgaanfalen. Deze drukken meten wij bij voorkeur in de blaas met 60cc vulling, in de plat liggende patient. Cave actieve spiertonus, zoals bij pijn.

Niet operatieve behandel opties zijn:

  • Complianter maken van de buikwand: sederen en verslappen
  • Intraluminale evacuatie: maaghevel, prokinetica, rectum canule, clysma,  colonoprokinetica (neostigmine 2gm) en endoscopische decompressie
  • Extraluminale evacuatie: drainage van ascites en collecties
  • Correctie van fluid overload: diuretica en albumine od dialyse danwel hemofiltratie

Chirurgie kan definitieve oplossing geven maar gaat vaak gepaard met open buik behandeling welke ook weer complicaties kent (hernie, fistel, bloeding, abcessen). Soms bieden tijdelijke buiksluiit technieken uitkomst, zo nodig kan een oplosbare mat uitkomst bieden.

Pijnstilling is na onderzoek door IC arts en chirurg van belang. Remifentanyl (0.1-0.5 μg/kg/u) wint populariteit omdat het een snelle halfwaarde heeft en niet door de lever maar door plasma esterases wordt afgebroken tot een zeer zwak potent metaboliet.Het is net als Fentanyl een μ-receptor agonist en geeft dus respiratoire depressie en soms rigiditeit. De bekende histamine verhoging met jeuk kan ook optreden.

Orgaan ondersteuning:

  • Hemodynamisch herstel tot UP>0.5ml/kg/u, MAP>60 en Satcv >70% (leg-raise, PEEP trial op swinging curve)
  • Respiratoir herstel: beademing, pijnstilling, bronchiaal toilet, pleuravocht drainage, verticaliseren, vermijd accumulatie van medicatie
  • Renaal: verwacht oligurie boven 10-15mmHg en anurie boven 20mmHg

Enterocutane fisltels kunnen niet in peritonitis hersteld worden. Zij kunnen pas na weken of maanden bij betere conditie en verminderde inflamatie gecorrigeerd worden. In de tussentijd zijn voeding en huidverorging belangrijke doelen

Acalculeuze cholecystitis: is waarschijnlijk een vasculair fenomeen en wordt aan de hand van lichamelijk onderzoek aangevuld met echografie. Dit is potentieel levensbedreigend en wordt chirurgisch of radiologisch behandeld (cave dan verdere verslechtering bij progressie tot necrose)

Print Friendly, PDF & Email