Van slecht vier interventies is aangetoond dat zij de prognose verbeteren:

• Gespecialiseerde stroke units
• Thrombocyt agregatie remmers binnen 72 uur
• IV Thrombolyse binnen 4.5 uur met recombinant tissue Plasminogen Activator (rtPA, Alteplase)
• Hemicraniectomie binnen 48 uur

Op de IC zien wij met name:

• Grote ruimte innemende infacten
• Basilaris thrombose
• Septische embolie infacten in het kader van endocarditis

Opvang:

• ABC voor D
• Anamnese\
  • Tijdsbeloop (werd hij er mee wakker?)
  • Vaatziekte (DM, hypertensie)
  • Contraindicaties voor thrombolyse?
• Lichamelijk onderzoek\
  • Neuro onderzoek (inclusief hersenzenuw en reflex)
  • Aritmie, soufles in hart of carotis
• CT: onderscheiden van ischemie (85%) en bloeding (15%) ivm vroege therapie
• ABC eerst:
  • Respiratie: Bij beademing is het van belang verhoogd pCO2 en hoge PEEP te vermijden om ICP verhoging te vermijden
  • Circulatie: Waar cerebrale autoregulatie uit valt is het parenchym van de MAP afhankekijk. 70% van CVA/TIA patienten is hypertensief. Bij hen is correctie naar 160-220/95-120 gewenst, bij bloedingen 160/95 (bij bekende hypertensie 180/80). ECG monitoring is noodzakelijk wegens correlatie met cardiale pathologie (en dus ook aritmie)
  • Metabool: Waak voor hypertermie, hypoglycemie en centrale diabetes insipidus
• Bij bloeding:
  • DD Intracerebrale bloeding (voor CT klinisch gekenmerkt door):
    • Ontstaan in een hypertensieve crisis
    • Progressie binnen minuten
    • Acute hoofdpijn
    • Vroeg en veel braken
    • Vroeg bewustzijnsverlies
  • DD SAB: kliniek met occipitale pijn en meningisme
• Bij ischemie:
  • Lacunair infarct: afsluiting van een penetrerende arterie
    • 15-20% Voorafgegaan door TIA’s in voorgaande dagen
    • motor/sensibel/gemengd/ataxie/dysarthrie-clumyhand
  • Systemische embolie:
    • Acuut ontstaan, meestal niet in slaap
    • TIA’s in diverse anatomische locaties
    • Presentatie:
      • A. Cerebri Media infarct: mn contralaterale lateralisatie mn gezicht en arm, hogere functies, “tumor aankijken” en ipsilateraal visus defect
      • A. Cerebri Anterior infarct: mn contralaterale lateralisatie been
      • A. Cerebri Posterior infarct: mn ipsilaterale hersenzenuwen, bilateraal motor, nystagmus (verticaal mesencephaal, horizontaal pons), bewustzijn, Horner (sympathisch prosis miosis) en ipsilateraal visus defect
  • Thrombose van grote vaten: TIA’s/ amaurosis fugax in arterieel territorium
• Overige DD:
  • DD Neoplasme: zeer traag beloop met evt acute verslechtering
  • DD Sinus venosus thrombose: vroege insulten, RF: trauma, infectie, dehydratie, maligniteit of stollingsneiging
  • DD Meningitis/MS/Postictaal met Todds parese (<48u)/ Migraine/Eclampie
• AO Laboratorium: electrolieten (oedeem), glucose, uremie (bloedingsrisico), hartenzymen, transaminases (leverfalen), stolling en toxine-screening
• AO Echo cor is binnen 24 uur wenselijk, echo carotis binnen dagen indien endarteriectomie overwogen wordt
• Basiszorg:
  • 20-30 Graden head-up in midline
  • Adequate sedatie (met wake ups of ICP meting) en analgesie
  • Normothermie, eunatriemie
  • Correctie bij extreme hypertensie (CPP>60mmHg)
• Secundaire verslechtering: indicatie voor herhaling van CT, ook ivm hemorhagische transformatie (meer bij embolie dan bij thrombose)
• Epilepsie: geen profylaxe maar wegens onacceptabele verhoging van lokaal metabolime snelle iv therapie en preventie van recidief (Diphantoine/ Valproinezuur opladen en doordoseren)
• ICP (>20mmHg): Rebleed, hypercapnie, koorts, CPP verlaging (diepere sedatie) bij intacte autoregulatie of CPP bij een defecte autoregulatie, epilepsie
  • Externe ventikel drain
    • Tijdelijk druk verlagend effect tenzij bij hydrocephalus
    • Na 10 dagen 2-10% infectie kans
  • Osmose:Elke 3-6 uur Manitol (200ml 15%) of hypertoon zout (100ml 7.5%)
    • Cave: Bij beschadigde Blood Brain Barrier omgekeerd effect
    • Cave: Door hypervolemie potentieel decompensatio cordis
  • CPP optimalisatie (oa afhankelijk van autoregulatie), bij trauma >60mmHG, voor het gemak bij CVA/TIA ook
  • Hyperventilatie (tijdelijk effect)
    • Cave: bij pCO2 <32mmHg weer verminderde doorbloeding)
  • Indien refractair: chirurgische decompressie (bij ACM infarct in jongere patienten (<40jr) laagdrempelig binnen 2 dagen)
  • Er is geen plek voor corticosteroiden en geen bewijs voor Barbituraten (Pentobarbital)
  • Hypothermie is experimenteel
• Thrombolyse: alleen bij puur ischemische infarcten
  • Binnen 3 uur (off label zoals in VS evt later maar na 6 uur niet meer)
  • Bij basilaris thrombose zonder demarkatie op CT evt tot 12 uur
  • Veel contraindicaties: te grote infarcten met veel uitval, minder dan 100kThrombocyten/μL, INR>1.5, RR>180/100 (onder therapie), geen myocard infarct of hoofdletsel in 3 maanden  …
  • rtPA dosering: 0.9mg/kg max 90mg, 10% bolus en 90% gedurende een uur
• Profylactische thrombocyt agregatie remming: ascal (ondanks minimale baat initieel geen Clopidogrel en Dipyridamol)
• Er is geen profylactische rol voor Heparine (onderzocht en futiel), bij embolie is Hepariniseren raadzaam (tenzij bij endocarditis, dan gecontraindiceerd)
• Rehabilitatie: FT contractuur preventie, decubitus zorg en DVT preventie

[terug naar PACT overzicht]